Tervishoiuteenused
Eestis kehtib ühine riiklik ravikindlustus. See tähendab, et ühise ravikindlustuse raha tuleb töölkäivate inimeste palgalt makstud 13% ravikindlustusmaksest. Kellegi ravikindlustusmaksed ega ka juurdepääs vajaminevale abile ei sõltu vanusest, sissetulekust või terviseriskidest. Kõigil Eesti ravikindlustatud inimestel on õigus saada ühesugust kvaliteetset tervishoiuteenust.
Ravikindlustatud inimese ravikulud tasub Tervisekassa. Selleks sõlmib Tervisekassa tervishoiuteenuste osutajatega (näiteks perearstid, haiglad jne) lepingud. See tähendab, et lepingu sõlminud tervishoiuteenuste osutajatest saavad Tervisekassa partnerid. Kui ravikindlustatud inimene läheb Tervisekassa lepingupartneri juurde vastuvõtule või ravile (ehk saab tervishoiuteenust), hüvitab Tervisekassa tervishoiuteenuste kulu.
Tervisekassa lepinguga tekivad raviasutusele kohustused pidada kinni kokku lepitud ravijärjekordade pikkusest, osutada tervishoiuteenuseid rahvusvahelistele kvaliteedistandarditele vastavalt jm.
Tervisekassa hüvitatavate tervishoiuteenuste loetelu on kinnitatud vabariigi valitsuse määrusega. Loetelu uuendatakse igal aastal. Ravikindlustus katab enamiku meditsiiniga seotud kuludest. Teatud teenuste puhul on patsiendil ka omaosalus, mis tähendab, et mingi osa teenusest tuleb patsiendil endal maksta. Omaosaluse alla kuuluvad näiteks visiidi- ja voodipäevatasud. Samuti ei kaeta ravikindlustuse eelarvest kõiki võimalikke tervishoiuteenuseid, vaid ainult neid, mis on kirjas tervishoiuteenuste loetelus ja inimesele meditsiiniliselt näidustatud.
Veel tuleb silmas pidada, et Tervisekassa hüvitab vaid need tervishoiuteenused, mille osutamise osas on raviasutusega sõlmitud leping. Lepingu sõlmimisel tekib raviasutusel õigus Tervisekassa kindlustusraha eest kindlustatud inimesi ravida ning vastav teave peab kõigile patsientidele ka nähtavas kohas olema. Teisalt tekivad Tervisekassa lepinguga ka raviasutusele kohustused pidada kinni kokku lepitud ravijärjekordade pikkusest, osutada tervishoiuteenuseid rahvusvahelistele kvaliteedistandarditele vastavalt jm.
Tervisekassale laekub raha sotsiaalmaksu ravikindlustuse osast (13%). Sellest tasutakse tervishoiuasutustega sõlmitud lepingute alusel kindlustatutele osutatud raviteenused ja terviseuuringud. Kõik ravikindlustusmakse eest saadavad erinevad teenused on kaasatud nn ravipaketti, mille Tervisekassa hüvitab. Vahel eeldavad inimesed ekslikult, et ravikindlustus katab kõik meditsiiniga seonduvad kulud. Suurema osa tervishoiuteenuseid hüvitab Tervisekassa täies ulatuses, kuid mõnede teenuste ja ravimite eest tuleb osaliselt tasuda ka patsiendil.
Kindlustatu eest osaliselt või täielikult hüvitatavad teenused on:
- Raviteenuste osaline või täielik tasumine tervishoiuasutusele, sealhulgas arsti või õe vastuvõtt, uuringud, raviprotseduurid, ennetavad tegevused, operatsioonid jmt
- Soodsamate ravimite võimaldamine kindlustatule ehk hüvitised apteekidele soodusravimite eest (vaata ka soodusravimite lehte)
- Meditsiiniseadmete hüvitamine - näiteks glükomeetri testribad, operatsiooniaegselt või -järgselt paigaldatavad meditsiiniseadmed jne. Täpne loetelu on meditsiiniseadmete lehel
- Rahalised hüvitised kindlustatule - ajutise töövõimetuse hüvitis, hambaproteeside hüvitis eakatele jms.
- Terviseedendus - näiteks vähiennetuseks tehtavate sõeluuringute rahastamine.
Ravikindlustust saab iseloomustada kahe mõõtme kaudu: Kindlustuspaketi ulatus näitab, kui paljusid teenuseid jm hüvesidTervisekassa rahastab (teenuste loetelu). Kindlustuspaketi sügavus selgitab, mil määral teenused ja hüved Tervisekassa poolt kaetakse (kui palju Tervisekassa teenuse eest tasub) .
Mille eest täpselt ja kui suures ulatuses Tervisekassa mitterahalisi hüvitisi maksab, on ära määratud kolmes õigusaktis, millest kõige olulisem on tervishoiuteenuste loetelu.
Tervisekassa eelarve koosneb peamiselt sotsiaalmaksu ravikindlustuse osast. Seda kasutatakse valdavas osas kindlustatute raviteenuste ja ravimite eest tasumiseks. Tervisekassas kindlustatud inimese raviteenuste eest tasub Tervisekassa raviasutusele lepingu alusel. Tasumise eeldus on, et raviasutuse osutatav teenus peab olema osa ravikindlustuse paketist (paketti kirjeldati eespool).
Lepingud on sõlmitud raviasutustega üle kogu Eesti. Eriarstiabi eelarve jaotamisel võetakse aluseks kõik piirkonna kindlustatud, laste hambaravi puhul alla 19-aastaste arv ja hooldusravi puhul üle 65-aastaste arv piirkonnas. Selle alusel sõlmib Tervisekassa raviasutustega lepingud raviteenuste ostmiseks.
Tervishoiuteenuste loetelus on kõik raviteenused, protseduurid, haiglas vajalikud ravimid jm ravikindlustuse paketti kuuluv koos hindade ja tasumise tingimustega. Tervishoiuteenuste loetelus nimetatud teenuste eest tasub Tervisekassa raviasutusele juhul, kui teenust on osutatud ravikindlustatud inimesele ja selleks on olnud meditsiiniline näidustus.
Loetelu muutmise kriteeriumid ning nende hindamise tingimused ja korra määras Vabariigi Valitsus. Tervishoiuteenuste loetelu uuendatakse kord aastas vastavalt vajadusele ja ravikindlustuse rahalistele võimalustele, et inimene saaks parimat võimalikku ravi, arvestades ravi tõenduspõhisust (sh meditsiinilist efektiivsust) ja kulutõhusust.
Tervisekassa saab tasuda üksnes nende tervishoiuteenuste eest, nendel tingimustel ning maksimaalselt selle hinnaga, mis on kehtestatud Vabariigi Valitsuse tervishoiuteenuste loetelu määruses. Teenuste osutamise vahendite nagu seadmete, instrumentide jms maksumused muutuvad ning tervishoius kasutatavad metoodikad ja ravikorraldus arenevad. Seetõttu muutuvad ka kulud ning rahastamine peab sellega kaasas käima. Seega tuleb tervishoiuteenuste valikut ning hindu pidevalt uuendada. Selleks, et teha otsuseid muudatuste tegemiseks, tehakse eelnevalt koostööd erialaspetsialistidega, kaasatakse oma ala eksperte ning tehakse laiapõhjalisi analüüse. Tervishoiuteenuste loetelu uuendatakse koostöös perearstide, haiglate ja erialaspetsialistidega.
Selleks, et Tervisekassa saaks ravikindlustatud inimeste ravi eest tasuda, on vajalik määrata igale tervishoiuteenusele hind.
Tervishoiuteenuste hinna kujunemine peab olema põhjendatud ja erinevatele osapooltele arusaadav. Sealjuures on olulisim väljakutse leida optimaalne hind. Selleks ongi kehtestatud ühtne hinnakujunduse metoodika, mis tugineb tegevuspõhise kuluarvestuse põhimõtetele (ABC metoodika). Selleks tuleb kirjeldada vastava tervishoiuteenuse osutamiseks vajalikud tegevused ning omakorda nendeks tegevusteks vajaminevad ressursid (nt arsti ja õe aeg, seadmed). Teenuste kirjeldamisel lähtutakse raviasutuste tegelikust praktikast.
Teenuseid kirjeldatakse alati koostöös erialaseltsidega. Seltsid annavad infot, kui kaua teenuse osutamine aega võtab (nt 100 minutit), kui palju inimesi teenust osutab (nt kaks arsti, kaks õde, üks hooldaja), mis ruumis teenust osutatakse (nt operatsiooniruum), milliseid seadmeid on teenuse osutamiseks vaja (nt ultraheliaparaat) ja milliseid ühekordseid vahendeid on vaja (nt süstlad). Samuti lepitakse kokku, kui palju neid ressursse aastas kasutatakse (nt ultraheliseadet kasutatakse kümme aastat, viis päeva nädalas, kaheksa tundi päevas).
Kui erialaseltsidelt on see info saadud, küsitakse raviasutustelt kõikide ressursside soetusmaksumust. Infot ei küsita meditsiinipersonali töötasude kohta, sest lähtutakse kollektiivlepinguga sätestatud miinimumtasust. See korrutatakse koefitsiendiga, et raviasutustel oleks võimalik töötajatele maksta kõrgemat tasu kui miinimumtasu. Andmeid küsitakse neilt raviasutustel, kes osutavad vastavaid teenuseid kõige suuremas mahus, et saada ülevaade tegelikest hindadest kogu süsteemis. Pärast kirjelduste ehk standardkulude leidmist kontrollitakse personalikulud ja ühekordsed kulud üle, et mõista, kas kirjeldused näitavad tegelikku personali- ja materjalikulu. Selleks kasutatakse raviasutuste andmeid personali arvu ja kogukulude kohta ning osutatud teenuste statistikat. Vajadusel korrigeeritakse kirjeldusi vastavalt tulemustele.
Lisaks teenuse osutamiseks vajalikele komponentidele on kõikide teenuste hindadesse arvestatud ka üldkulu (nt pindade kulud, kommunaalkulud, juhtimiskulu, IT kulud).
Hinnakujunduse eesmärk on tagada, et ravikindlustuse raha oleks kasutatud efektiivselt ja otstarbekalt. Tervisekassa töötab selle nimel, et igal tervishoiuteenusel oleks selge ja läbipaistva metoodika alusel määratud optimaalne hind. Peame oluliseks arstiabi teenuste hinnakujunduse regulaarset arendamist, sest see tagab parema tulemuse teenuste pakkumisel.