Услуги здравоохранения
Расходы на лечение застрахованного лица оплачивает Касса Здоровья. Для этого Касса Здоровья заключает договора с поставщиками медицинских услуг (например, семейные врачи, больницы и т. д.). Это означает, что поставщики медицинских услуг, заключившие договор, становятся партнерами Кассы Здоровья. Если застрахованное лицо обращается к партнеру Кассы Здоровья для получения консультации или лечения (то есть использует медицинские услуги), Касса Здоровья возмещает расходы на медицинские услуги.
С заключением договора с Кассой Здоровья возникают обязательства для медицинского учреждения соблюдать установленную продолжительность лечебных очередей, предоставлять медицинские услуги в соответствии с международными стандартами качества и так далее.
Перечень медицинских услуг, по которым Касса Здоровья производит возмещение, утвержден постановлением правительства республики. Этот перечень обновляется каждый год. Медицинская страховка покрывает большинство связанных с медициной расходов. Для некоторых услуг пациент также обязан участвовать собственными средствами, что означает, что пациент должен оплатить определенную часть услуги самостоятельно. К таким расходам относятся, например, оплата за прием и пребывание в койке. Кроме того, не все возможные медицинские услуги включены в бюджет медицинской страховки, а лишь те, которые перечислены в перечне медицинских услуг и медицински с точки зрения медицинских показаний.
Также следует иметь в виду, что Касса Здоровья возмещает только те медицинские услуги, по которым заключен договор с медицинским учреждением. При заключении договора у медицинского учреждения появляется право лечить застрахованных лиц за счет средств медицинской страховки, и соответствующая информация должна быть доступна всем пациентам в видимом месте. С другой стороны, заключение договора с Кассой Здоровья также возлагает на медицинское учреждение обязанности соблюдать установленную продолжительность лечебных очередей, предоставлять медицинские услуги в соответствии с международными стандартами качества и так далее.
В Кассу Здоровья поступают средства из социального налога на медицинскую страховку (13%). Из этого оплачиваются услуги и медицинские исследования, предоставляемые медицинскими учреждениями, в соответствии с заключенными договорами на лечение застрахованных лиц. Все разнообразные услуги, предоставляемые за страховой взнос, включены в так называемый лечебный пакет, который оплачивается Кассой Здоровья. Иногда люди ошибочно полагают, что медицинская страховка покрывает все связанные с медициной расходы. Касса Здоровья полностью компенсирует большую часть медицинских услуг, но за некоторые услуги и лекарства пациент должен платить частично.
Услуги, которые могут быть частично или полностью компенсированы застрахованным, включают в себя:
- Частичную или полную оплату медицинских услуг медицинскому учреждению, включая прием врача или медсестры, исследования, медицинские процедуры, профилактические мероприятия, операции и др.
- Обеспечение застрахованного более выгодными лекарствами, т. е. выплаты аптекам за лекарства по сниженным ценам (см. также страницу со скидочными лекарствами).
- Компенсацию расходов на медицинское оборудование - например, тест-полоски для глюкометра, медицинские устройства, устанавливаемые до или после операций и т. д. Точный перечень приведен на странице медицинского оборудования.
- Денежные компенсации застрахованному - временное пособие по временной нетрудоспособности, компенсации за зубные протезы для пожилых людей и др.
- Содействие развитию здоровья - например финансирование проверок по профилактике рака.
Медицинскую страховку можно охарактеризовать двумя измерениями: Обхват страхового пакета показывает, сколько услуг и прочих льгот Касса Здоровья финансирует (перечень услуг). Глубина страхового пакета поясняет, в какой степени Касса Здоровья компенсирует услуги и льготы (на сколько Касса Здоровья оплачивает услугу).
То, за что именно и в какой степени Касса Здоровья выплачивает нематериальные компенсации, установлено тремя правовыми актами, из которых наиболее важным является перечень медицинских услуг.
Бюджет Кассы Здоровья состоит в основном из части социального налога на медицинское страхование, которая в преобладающей части используется для оплаты лечебных услуг и лекарств застрахованного. За лечебные услуги застрахованного в Кассе Здоровья человека Касса Здоровья платит лечебному учреждению на основании договора. Условием оплаты является то, что оказываемая лечебным учреждением услуга должна быть частью пакета медицинского страхования (см. первый абзац).
Договоры заключены с лечебными учреждениями по всей Эстонии. Вся сумма, предусмотренная для лечебных услуг Кассы Здоровья, распределяется между региональными отделениями в соответствии с количеством застрахованных в регионе обслуживания. При распределении бюджета специальной врачебной помощи за основу берутся все застрахованные в регионе, в случае детского лечения зубов количество лиц в возрасте до 19 лет, и в случае лечения по уходу количество в регионе лиц старше 65 лет. На основании этого Касса Здоровьяа заключает с лечебными учреждениями договоры для покупки лечебных услуг.
В перечне услуг здравоохранения находятся все лечебные услуги, процедуры, необходимые в больнице лекарства и др. входящее в пакет медицинского страхования вместе с их ценами и условиями оплаты за них. За услугу, упомянутую в перечне услуг здравоохранения, Касса Здоровья платит лечебному учреждению в случае, если она оказана застрахованному человеку по медицинскому показанию.
Критерии изменения перечня и порядок и условия их оценки определены Правительством Республики. Перечень услуг здравоохранения обновляют раз в году в соответствии с необходимостью и финансовыми возможностями медицинского страхования, чтобы человек мог получить более лучшее возможное лечение, учитывая доказательное обоснование (в том числе медицинскую действенность) и затратную эффективность.
Касса Здоровья может платить только за те услуги здравоохранения, на тех условиях и максимально по той цене, которые установлены Правительством Республики в постановлении о перечне услуг здравоохранения. Цены средств оказания услуг, таких, как устройства, инструменты и т.п., меняются; и используемые в здравоохранении методики и организация лечения развиваются. Поэтому меняются также расходы, и финансирование должно этому сопутствовать. Тем самым выбор услуг здравоохранения и цены необходимо постоянно обновлять. Для того, чтобы принимать решения для осуществления изменений, проводится предварительная работа по сотрудничеству с врачами-специалистами, привлекаются эксперты в своей области, проводятся основательные анализы. Перечень услуг здравоохранения обновляют в сотрудничестве с семейными врачами, больницами и врачами-специалистами.
Для того чтобы Касса Здоровья могла оплатить лечение застрахованных лиц, необходимо установить цену на каждую медицинскую услугу.
Формирование цены на медицинские услуги должно быть обоснованным и понятным для различных сторон. При этом главной задачей является поиск оптимальной цены. Для этого утверждена единая методология формирования цен, основанная на принципах деятельностного учета (методология ABC). Для этого необходимо описать деятельность, необходимую для предоставления соответствующей медицинской услуги, а также ресурсы, необходимые для этой деятельности (например, время врача и медсестры, оборудование). При описании услуги ориентируются на практику медицинских учреждений.
Описание услуг производится всегда совместно с профессиональными обществами. Общества предоставляют информацию о времени, необходимом для предоставления услуги (например, 100 минут), количество человек, предоставляющих услугу (например, два врача, две медсестры, один сиделка), помещение, где предоставляется услуга (например, операционная), необходимое оборудование (например, ультразвуковой аппарат) и необходимые одноразовые средства (например, шприцы). Также согласовывается количество использования этих ресурсов в течение года (например, ультразвуковой аппарат используется десять лет, пять дней в неделю, восемь часов в день).
Получив эту информацию от профессиональных обществ, учреждений здравоохранения спрашивают о затратах на все ресурсы. Информация о зарплатах медицинского персонала не запрашивается, так как принимается за основу минимальную заработную плату, установленную коллективным договором. Это умножается на коэффициент, чтобы учреждениям здравоохранения было возможно выплачивать сотрудникам более высокую зарплату, чем минимальную. Данные запрашивают у тех учреждений здравоохранения, которые предоставляют соответствующие услуги в наибольшем объеме, чтобы получить представление о реальных ценах во всей системе. После нахождения описаний или стандартных затрат проверяют затраты на персонал и одноразовые расходы, чтобы понять, соответствуют ли описания реальным затратам на персонал и материалы. Для этого используются данные учреждений здравоохранения о количестве персонала и общих расходах, а также статистика предоставленных услуг. При необходимости описания корректируют в соответствии с результатами.
Кроме компонентов, необходимых для предоставления услуги, в ценах на все услуги также учтены общие расходы (например, затраты на помещения, коммунальные расходы, управленческие расходы, затраты на информационные технологии).
Касса Здоровья работает над тем, чтобы обеспечить эффективное и целесообразное использование средств медицинской страховки. Мы считаем важным, чтобы для каждой медицинской услуги была установлена оптимальная цена на основе ясной и прозрачной методики. Регулярное развитие ценообразования на услуги медицинской помощи считается нами приоритетным, поскольку это обеспечивает лучшие результаты в предоставлении услуг.