Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь в обычном режиме
Если по мнению семейного врача состояние здоровья пациента требует немедленного вмешательства врача-специалиста, то семейный врач выписывает для этого дигитальное направление.
Застрахованный человек имеет право выбрать наиболее подходящего ему врача-специалиста и время визита в любом медицинском учреждении, у которого есть договор с Кассой Здоровья.
Для визита к врачу-специалисту требуется направление от семейного врача (исключением являются случаи травм, хронических заболеваний, туберкулеза, болезни глаз, кожных или венерических заболеваний, детской стоматологии или если к врачу обращаются для получения помощи в случае гинекологических или психиатрических проблем).
Договорные партнёры обслуживают всех застрахованных в Кассе Здоровья, независимо от места жительства застрахованного.
Медицинская помощь врачей-специалистов делится на три вида: амбулаторная, дневная и стационарная.
- Амбулаторное лечение - это прием врача, во время которого проходит осмотр пациента, выполняются некоторые процедуры (анализ крови, кардиограмма и т. д.) и, при необходимости, назначают дополнительное лечение. Пациент не останется далее в медицинском учреждении.
- В случае дневного лечения пациент остается дольше, чем на время приема, но, в то же не остается в больнице на ночь.
- Стационарная помощь предоставляется в больнице, и пациент должен оставаться на одну ночь или еще дольше.
Пациентов, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, ставят в список ожидания исходя из степени серьезности проблемы со здоровьем. Чем серьезнее проблема со здоровьем, тем быстрее пациент попадет к врачу-специалисту.
Максимально разрешенное время ожидания в очереди на амбулаторный приём к врачу-специалисту составляет 6 недель, на плановое стационарное лечение и на процедуры дневной хирургии - до 8 месяцев.
Время ожидания может быть продлено, если человек предпочитает определенного врача или медицинское учреждение, если в медицинском учреждении мало врачей или других ресурсов (оборудования, помещений), пациент ждет повторного приема и т. д.
Касса Здоровья заключила с медицинскими учреждениями соглашение о том, что они должны содержать свои очереди на лечение в таком состоянии, чтобы время ожидания составляло по крайней мере четыре месяца, и в случае специальностей, для которых не требуется направление - по крайней мере три месяца (дерматолог, офтальмолог, гинеколог, психиатр). Цель такого соглашения заключается в том, чтобы снизить риск появления ситуаций, в которых человек звонит в медицинское учреждение, и ему говорят, что свободного времени для визита нет и он должен снова позвонить спустя некоторое время. Касса Здоровья проверяет соблюдение данного требования на регулярной основе.
Если у вас уже есть время визита к врачу-специалисту:
Если вам все еще нужно обратиться к специалисту, Касса Здоровья направила в медицинские учреждения руководство с просьбой связаться с пациентом не позднее, чем за два дня до назначенного визита. Однако каждое медицинское учреждение само организует свою работу и у учреждения есть три варианта:
- Во-первых, обеспечить удаленный прием по телефону или по видеовызову. Дистанционный прием осуществляется по всем специальностям специалиста и Касса Здоровья оплачивает их.
- Врач по-прежнему имеет право и возможность пригласить пациента на прием в соответствии с состоянием здоровья человека. Для этого у человека или его близких не должно быть никаких симптомов вируса, чтобы поддерживать свое здоровье и здоровье своего врача.
- В-третьих, врач или медицинское учреждение имеет возможность отложить визит. Если визит откладывается, медицинское учреждение (если возможно) рекомендуется немедленно назначить пациенту новый прием или же связаться с пациентом и назначить новый прием, когда чрезвычайная ситуация спадает и будут известны новые часы приема (расписания врачей).
Если вам нужно обратиться к врачу-специалисту во время чрезвычайной ситуации:
- Свяжитесь с вашим семейным врачом, так как он ваш первый контакт в случае проблем со здоровьем.
- У семейного врача, в свою очередь, есть несколько вариантов. Прежде всего, он или она может общаясь с пациентом, выяснять его или ее проблемы со здоровьем, и, в большинстве случаев, его или ее семейный врач помогает человеку.
- Если у семейного врача есть дополнительные вопросы к врачу-специалисту, то он может использовать электронную консультацию, за которую платит Касса Здоровья. Электронная консультация в настоящее время может быть проведена в 23 специальностях.
- Если врач-специалист и семейный врач считают необходимым обратиться к врачу-специалисту, специалист, проводивший электронную консультацию, может взять на себя лечение.
- Затем врач-специалист, должен принять решение, учитывая серьезность проблем со здоровьем пациента, пригласить человека на прием или делает удаленный прием с ним.
Время ожидания медицинской помощи
Когда у человека возникает проблема со здоровьем, он в первую очередь обращается к своему семейному врачу, который совместно с семейной
медсестрой диагностирует и лечит большинство заболеваний. Семейный врач оценит, сможет ли специалист оказать помощь в лечении. Кроме того, по многим специальностям врачи общей практики могут воспользоваться услугой электронных консультаций, которая позволяет быстро проконсультироваться со специалистом и определить необходимость направления к специалисту.
На приём к семейному врачу нужно попасть:
- в случае острой проблемы со здоровьем в тот же день
- во всех других случаях в течение пяти рабочих дней.
Человека направляют к врачу-специалисту тогда, когда его проблема со здоровьем требует по мнению семейного врача вмешательства врача более узкой специальности. Те, кто нуждается в медицинской помощи врачей-специалистов, ставят в очередь в зависимости от серьезности их состояния здоровья. Человек должен получать необходимую медицинскую помощь в течение периода, когда его состояние здоровья существенно не ухудшиться. Человек с серьезными проблемами со здоровьем может быстрее попасть к врачу. Человек обязательно должен попасть на приём к врачу в рамках максимальных размеров лечебных очередей.
NB! Неотложная медицинская помощь оказывается всем, у кого проблемы со здоровьем внезапные и очень серьезные - например, острые заболевания, травмы или отравления. Человек должен обратиться в отделение неотложной помощи (EMO) больницы или вызвать скорую помощь. Нуждающихся в необходимом и экстренном лечении застрахованных принимают на лечение, в зависимости от состояния здоровья пациента, сразу или в течение времени короче времени ожидания в плановой очереди. Длительность времени ожидания конкретного человека зависит от оценки врача. Неотложная помощь оказывается амбулаторным отделением скорой помощи (бесплатно) и отделениями неотложной медицинской помощи в рамках специализированной медицинской помощи.
Как пациент может сам способствовать укорачиванию лечебных очередей?
Многие люди обеспокоены доступом к врачу-специалисту. Люди также могут многое сделать сами, чтобы сократить время ожидания.
Большинство проблем со здоровьем не требуют помощи специалиста, так как они могут быть быстро решены семейным врачом, который в сотрудничестве с семейной медсестрой диагностирует и лечит большинство заболеваний. Семейные врачи также могут консультироваться с врачами-специалистами посредством электронной консультации, чтобы уточнить диагноз своего пациента и назначить лечение. Сотрудничество между пациентом, семейным врачом и специалистом помогает обеспечить своевременную и необходимую помощь человеку!
Также очень важно, чтобы человек оповестил медицинское учреждение, если не можете появиться на прием к врачу - в случае своевременного уведомления (не менее чем за 24 часа до посещения), данное время визита сможет получить другой нуждающийся в помощи пациент.
Также очень важно, чтобы человек оповестил медицинское учреждение, если не можете появиться на прием к врачу - в случае своевременного уведомления (не менее чем за 24 часа до посещения), данное время визита сможет получить другой нуждающийся в помощи пациент.
Человек имеет право выбрать подходящего врача и записаться на прием в любое медицинское учреждение. В разных лечебных учреждениях и к разным врачам могут быть лечебные очереди с отличающейся продолжительностью. Даже если семейный врач отметил на направлении название какого-нибудь определённого лечебного учреждения или фамилию врача, всегда есть смысл уточнить время приёма в других больницах или у другого врача. На лечение можно отправиться к любому договорному партнёру Кассы Здоровья по всей Эстонии. Вдобавок к крупным больницам можно попасть на приём с финансированием Кассой Здоровья и в менее крупных лечебных учреждениях. Дополнительную информацию о договорных партнёрах можно получить также по инфо-телефону Кассы Здоровья +372 669 6630.
Почему возникают очереди?
Целью совместного медицинского страхования является обеспечение наилучшего качества медицинской помощи и доступности медицинской помощи для всех жителей Эстонии, имеющих медицинскую страховку. В Эстонии работают 650 000 налогоплательщиков и 1,2 миллиона застрахованных лиц, которым должны оказывать медицинскую помощь. Поскольку налогоплательщиков в два раза меньше, чем застрахованных лиц, объем финансирования здравоохранения является небольшим, а спрос на медицинское обслуживание высок. Ресурсов всегда меньше, чем требуется для обслуживания всех нуждающихся в помощи, и поэтому нам нужно считаться с более длинными очередями при получении определенных медицинских услуг.
Список ожидания возникает, когда потребности пациентов превышает реальные возможностям. Возможности означают как деньги, так и производителей. Касса Здоровья приобретает услуги застрахованных лиц в медицинских учреждениях в соответствии с полученными деньгами медицинского страхования. Медицинский работник планирует свою деятельность в соответствии с помещением, оборудованием, персоналом и объемом услуг, приобретенных у Кассы Здоровья.
На очередь и спрос на здравоохранение влияют:
- Планирование работы конкретных лечебных учреждений, в том числе то, сколько приёмного времени лечебное учреждение даёт в регистратуру для плановых первичных приёмов, сколько бронирует для экстренных приёмов и повторных приёмов; занятость врачей, аппаратуры и помещений (например, операционных комнат).
- Большое количество обратных приглашений – если обратных приглашений к врачу-специалисту много, увеличивается также количество ожидающих в очереди людей.
- Личный выбор пациента (пациент хочет пойти к определенному врачу-специалисту или в определенное лечебное учреждение).
- Зарегистрировавшиеся, однако не являющиеся на прием пациенты, по оценке лечебных учреждений таких пациентов может быть 10-15%.
- Объем договора между Кассой Здоровья и оказывающим услугу здравоохранения. Только этот пункт из перечня является фактором, на который Касса Здоровья может повлиять изменением существующих договорных сумм.
Что предпринимает Касса Здоровья для укорачивания лечебных очередей специальной врачебной помощи?
Укрепляем систему семейного врача – поставили целью найти возможность для приёмов также в вечернее время и в выходные дни в городах, в которых работают групповые практики. Приёмы семейного врача в нерабочее время уменьшат нагрузку на отделения экстренной медицины больниц.
Следим за выполнением договоров о финансировании лечения и анализируем доступность услуг здравоохранения. При необходимости и возможности изменяем распределение средств между оказывающими услугу здравоохранения в разрезе специальностей и типов лечения. Развиваем услуги амбулаторного и дневного лечения и увеличивает их долю – изменение структуры типов лечения (стационарное лечение/дневное лечение/амбулаторное лечение) обеспечивает для всех более результативное и удобное использование ресурсов.
Развиваем возможности э-консультации для семейных врачей, чтобы поддержать сотрудничество общей и специальной врачебной помощи. Э-консультация позволяет семейному врачу консультироваться через инфо-систему здоровья с врачами-специалистами для более точного диагностирования и быстрее начинать лечение. С марта месяца 2013 года семейные врачи могут использовать э-консультацию по специальности эндокринология и урология.
Поддерживаем развитие инфо-системы э-здоровья, в том числе развитие и обиходное использование дигитальной регистратуры. Все-эстонская дигитальная регистратура позволит получать цельный обзор очередей ожидания в разных лечебных учреждениях как семейному врачу так и пациенту, и находить наиболее подходящее пациенту время и место приёма. Первым условием внедрения дигитальной регистратуры является переход с бумажных направлений на э-направления и анализ специальностей без направления (возможное расширение требования направления).
Восстановительное лечение
Восстановительное лечение направлено на восстановление нарушенных функций, сохранение или адаптацию с недостатком. Место имеет лечение по восстановлению трудоспособности или способности справляться с повседневными делами. Восстановительное лечение проводится как амбулаторно так и стационарно.
Платит ли Касса Здоровья за восстановительное лечение?
Касса Здоровья платит за восстановительное лечение у своих договорных партнёров, если оно оказано застрахованному по медицинскому показанию, у получающего восстановительное лечение должно быть также направление на приём к врачу восстановительного лечения. Договорные партнёры Кассы Здоровья находятся на домашней страничке Кассы Здоровья.
Обычно решает врач восстановительного лечения, показано ли восстановительное лечение и какие процедуры необходимы пациенту. Однако и врачи других специальностей (например, неврологи) назначают своим пациентам некоторые процедуры восстановительного лечения.
За санаторное лечение Касса Здоровья не платит, поскольку у санаториев отсутствует разрешение на деятельность по оказанию восстановительного лечения. У Кассы Здоровья имеется договор с отдельными санаториями для оплаты амбулаторного восстановительного лечения, однако эти услуги оказывают и другие лечебные учреждения.
За какие услуги восстановительного лечения платит Касса Здоровья?
Касса Здоровья платит за те услуги восстановительного лечения, которые внесены в перечень услуг здравоохранения Кассы Здоровья и на названных в перечне условиях. Это означает, что при многих услугах уточнены диагноз и состояние, в случае которых они оказываются.
Амбулаторное восстановительное лечение
Касса Здоровья платит за:
- физиотерапию (в том числе бассейн) – также в виде групповой услуги;
- функциональную терапия – также в виде групповой услуги;
- сеанс массажа (больному с умеренным или сильным параличом),
- сеанс лечебного плавания (больному с двигательными нарушениями или ребёнку с двигательными недостатками);
- сеанс грязелечения (больному с ревматоидным полиартритом, болезнью Бехтерева и выраженной скованностью суставов);
- лечебный сеанс физкультуры в камере холода и спелеотерапию (больному с хроническим бронхитом или бронхиальной астмой);
- исследование индивидуальности;
- исследование когнитивной функции;
- сеанс психотерапии;
- логопедические исследования.
Стационарное восстановительное лечение
Как правило, в стационарном восстановительном лечении нуждаются пациенты после тяжёлой болезни, операции или травмы и, в известных случаях, также после хронических болезненных состояний и их обострений.
Касса Здоровья платит за койко-день, процедуры и исследования. За пребывание в больнице с ребёнком в возрасте до 7 лет или с ребёнком в возрасте до 14 лет с глубоким или тяжёлым двигательным или связочным недостатком вдобавок платят также и за родителя.
В зависимости от состояния пациента Касса Здоровья платит на основании четырёх разных типов койко-дней:
|
1. интенсивное восстанавливающее функции восстановительное лечение |
2. восстанавливающее функции восстановительное лечение |
3. поддерживающее функции восстановительное лечение |
4. поддерживающее функции восстановительное лечение |
||
|
Касса Здоровья платит в полном объёма.
|
Оказывают в течение времени до 6 месяцев после острого заболевания, травмы или операции, в результате которой возникло тяжёлое или умеренное нарушение сердечной, дыхательной или двигательной и/или переходной функции.
Касса Здоровья оплачивает до 100% от стоимости койко-дня, лечебное учреждение может дополнительно спрашивать от пациента плату за койко-день (до 2,50 евро в день).
|
Оказывают лицу в возрасте по меньшей мере 19 лет. Лечебное учреждение может брать от пациента в качестве собственного участия вдобавок к плате за койко-день 20% от стоимости койко-дня или 10,03 евро относительно одного дня. Касса Здоровья оплачивает 80% от стоимости койко-дня. В качестве собственного участия лечебное учреждение может брать 20% от стоимости койко-дня (до 10,02 евро в день) и плату за койко-день (до 2,50 евро в день). Касса Здоровья платит в случае следующих хронических болезненных состояний и их обострений:
|
лицу в возрасте до 19 лет. |
Репрессированные и приравненные к ним люди и люди с недостатком могут получить информацию о восстановительном лечении также в департаменте социального страхования.
Цены оплачиваемых Кассой Здоровья услуг восстановительного лечения перечислены в перечне услуг здравоохранения.
Плановое лечение за рубежом
Застрахованное в Кассе Здоровья лицо имеет право получать медицинские услуги за границей на основании определенных критериев и обращаться в Кассу Здоровья для получения как денежной, так и неденежной компенсации.
Возможности планового лечения за рубежом:
A. В соответствии со статьей 20 Постановления Европейского парламента и Совета (ЕС) № 883/2004
Эта возможность прежде всего предназначена для таких застрахованных, у которых есть медицинское показание к такой медицинской услуге, которую оказывают и в Эстонии, однако ее невозможно получить в течение медицинский оправданного времени ожидания. В данном варианте мы имеем дело с неденежной компенсацией. Необходимые документы:
- Заявление (см. раздел «Ходатайство на предварительное разрешение на плановое лечение за рубежом»)
- Протокол консилиума
При рассмотрении заявления Касса Здоровья исходит из заявления человека, решения консилиума, критериев Постановления Европейского Парламента и Совета (EС) N 883/2004.
В случае положительного решения Касса Здоровья выдает документ (форма S2), согласно которому Касса Здоровья берет на себя обязательство по оплате медицинских расходов за границей (страны-участницы Европейского Союза, страны-участницы Европейской зоны свободной торговли). Выданная форма S2 не покрывает возможные немедицинские расходы (доля самофинансирования, транспорт, переводы, административные или офисные расходы, внебольничное проживание и т.д.). Пациент (или его законный представитель) оплачивает их сам в зарубежном медицинском учреждении.
Подробная информация:
- Ходатайство о получении предварительного разрешения на плановое лечение за рубежом
- Часто встречающиеся вопросы
Б. на основании Закона о медицинском страховании §271, пункт 1
Эта возможность прежде всего предназначена для таких застрахованных, у которых есть медицинское показание к такой медицинской услуге или к альтернативной к ней медицинской услуге, однако ее невозможно оказать в Эстонии. В данной возможности мы имеем дело с неденежной компенсацией. Согласно критериям Закона о медицинском страховании медицинская услуга, о получении которой ходатайствуют, должна иметь подтвержденную медицинскую эффективность и вероятность достижения цели лечения должна быть не менее 50 процентов. Необходимые документы:
- Заявление (см. ходатайство на предварительное разрешение на плановое лечение за рубежом)
- Протокол консилиума
При рассмотрении заявления Касса Здоровья исходит из заявления, оценки консилиума и следующих критериев, предусмотренных в пункте 1 § 27(1) Закона о медицинском страховании:
В случае положительного решения Касса Здоровья выдает документ (гарантийное письмо или форма S2), согласно которому Касса Здоровья берет на себя обязательство по оплате медицинских расходов за границей. Ограничений на выбор страны нет, но Касса Здоровья может рассмотреть возможность предпочтения страны-участницы Европейского Союза. Выданное гарантийное письмо или форма S2 не покрывает возможные немедицинские расходы (доля самофинансирования, транспорт, переводы, административные или офисные расходы, внебольничное проживание и т.д.). Пациент (или его законный представитель) оплачивает их сам в зарубежном медицинском учреждении.
Подробная информация:
- Ходатайство о получении предварительного разрешения на плановое лечение за рубежом
- Часто встречающиеся вопросы
В. На основании Постановления Европейского Парламента и Совета (EС) 2011/24/ЕС (директива о свободном перемещении пациентов).
Данная возможность предназначена для застрахованных лиц, желающих получить медицинские услуги, которые пациент имеет право получить за счет Кассы Здоровья, другой стране-участнице Европейского Союза, а также в Норвегии, Исландии и Лихтенштейне. На Швейцарию не распространяется Директива 2011/24/ЕС, что означает, что в Швейцарии медицинские расходы не возмещаются без предварительного разрешения.
В данной возможности мы имеем дело с денежной компенсацией. Компенсация не выплачивается за медицинские услуги, которые оплачиваются застрахованным в Эстонии (например, лазерные операции для коррекции зрения взрослых, вакцинации, проведенные вне национального плана иммунизации и т. д.), или которые не показаны пациенту в зависимости от состояния его здоровья.
Если человек направляется на лечение, согласно вышеупомянутой Директиве, предварительное разрешение на лечение за рубежом не требуется. Сначала сам пациент должен нести все расходы на полученную медицинскую помощь, а заявление на финансовую компенсацию от Кассы Здоровья можно подать после оказания медицинской помощи и представления необходимых документов. Касса Здоровья возмещает расходы на медицинские услуги в соответствии со списком медицинских услуг Кассы Здоровья (т.е. списком предельных цен), поэтому, если за границей какие-либо медицинские услуги стоят дороже, то часть расходов ложится на пациента.
При обращении к врачу за границей необходимо направление от семейного врача или врача-специалиста, т.е. действует тот же порядок, что и при обращении к врачу в Эстонии.
Важно помнить, что выезд на лечение за границу по предварительному разрешению Кассы здоровья или на основании Директивы Совета и Парламента ЕС не освобождает вас от необходимости оформления перед поездкой туристической страховки. Касса здоровья оплачивает только те медицинские расходы, связанные с запрошенной в заявлении медицинской услугой.
Подробная информация: