Предварительное разрешение на плановое лечение за рубежом

 Предварительное разрешение на плановое лечение за рубежом - это решение Совета Кассы Здоровья взять на себя обязательство по оплате заявителю необходимых медицинских услуг за рубежом. Для получения предварительного разрешения необходимо подать соответствующее заявление в Кассу Здоровья (подробнее см. «Плановое лечение за рубежом»).

Прежде чем подавать заявление о предварительном разрешении на плановое лечение за рубежом, узнайте у своего лечащего врача в Эстонии, о получении какой именно медицинской услуги следует ходатайствовать. Чтобы подать заявление на получение предварительного разрешения, пациент или его законный представитель должны заполнить заявление (см. более подробную информацию о подаче заявки на предварительное разрешение на плановое лечение за рубежом), а лечащий врач Эстонии должен заполнить протокол консилиума. Для более быстрого рассмотрения заявления  запрос должен быть отправлен уже с протоколом консилиума. В случае его отсутствия Касса Здоровья сама отправит вашему врачу запрос.

Консилиум - это команда врачей, в которой представлены компетенции врачей-специалистов и которые работают как консультативный орган, принимая решения для достижения наилучшего результата лечения для пациента.

Застрахованное в Кассе Здоровья лицо имеет право на получение медицинских услуг (плановое лечение) за рубежом на основании определенных критериев. То, получение каких именно медицинских услуг за рубежом можно запросить, зависит от того, на каком основании они запрашивается, а именно:

1. В соответствии со статьей 20 Постановления Европейского парламента и Совета (ЕС) № 883/2004 

или

2. на основании Закона о медицинском страховании §27¹, пункт 1

(см. более подробную информацию о плановом лечении за рубежом).

Касса Здоровья принимает решение о направлении человека на лечение за границу на основании оценки консилиума врачей-специалистов Эстонии и проверки соответствия поданного заявления установленным законом критериям. Если к заявлению уже сразу был приложен соответствующий протокол консилиума, рассмотрение заявления может занять до 30 дней. Если заявление было подано в Кассу Здоровья без протокола консилиума, Касса Здоровья попросит врача пациента созвать консилиум. Консилиум помогает выяснить, оправдана ли потребность оказания медицинской услуги именно за рубежом и возможно ли оказание запрошенной медицинской услуги или альтернативной медицинской услуги в Эстонии. В случае подачи заявления без протокола консилиума или с протоколом с недостаточной информацией рассмотрение заявления занимает 2-3 месяца (подробнее см. Вопрос 6).

Если состояние здоровья требует экстренного вмешательства, врач отправит подтверждение об этом в Кассу Здоровья, и заявление будет рассмотрено в срочном порядке (подробности см. вопрос 13).

Следующие обстоятельства могут продлить рассмотрение заявления:

• в заполненном заявлении содержится неточная информация;
• в предоставленном протоколе консилиума содержится неточная информация;
• отказ пациента от дополнительной оценки состояния здоровья;
• запрошенные Кассой Здоровья необходимые документы не были присланы в установленные сроки;
• в случае возникновения разногласий пациента с лечащим врачом относительно необходимости и целесообразности оказания медицинской услуги;
• неправильное понимание принципов процедуры рассмотрения предварительного разрешения на плановое лечение за рубежом.

Согласно § 27¹  (3) Закона о медицинском страховании, по запросу Кассы Здоровья пациент должен пройти дополнительную оценку состояния здоровья, которое проводит назначенный Кассой Здоровья врач. Это необходимо для того, чтобы определить, соответствует ли состояние пациента критериям планового лечения за рубежом. Требование пройти дополнительную оценку состояния здоровья применяется Кассой Здоровья, если невозможно дать оценку соответствия или несоблюдения условий планового лечения за рубежом или если имеющаяся оценка противоречит критериям.

Если дополнительная оценка здоровья не будет проведена, Касса Здоровья примет решение по заявлению на основании имеющейся у нас информации.

При рассмотрении заявления Касса Здоровья исходит из заявления, оценки консилиума и следующих критериев, предусмотренных в пункте 1 § 27 ¹   Закона о медицинском страховании:

• запрошенная медицинская услуга или альтернативная медицинская услуга не могут быть оказаны застрахованному лицу в Эстонии;
• запрошенная медицинская услуга показана застрахованному лицу;
• запрашиваемая медицинская услуга имеет доказанную медицинскую эффективность;
• средняя вероятность достижения цели запрашиваемой медицинской услуги составляет не менее 50 процентов.

 Перед тем, как принять отрицательное решение, Касса Здоровья должна в письменной форме объяснить заявителю, почему она не может финансировать его медицинские услуги в рамках планового лечения за рубежом. Касса Здоровья также дает заявителю возможность представить свое мнение и возражения в письменной форме. В случае отказа заявителю предоставляется письменное уведомление с указанием причин отказа о направлении на лечение.

Это лечение, эффективность которого может быть оценена с медицинской точки зрения на основании опубликованных клинических испытаний и научной литературы.

Письменное слушание должно быть предоставлено заявителю до принятия решения об отказе. В нем Касса Здоровья письменно объясняет, почему она не можем оплатить запрошенную медицинскую услугу в рамках планового лечения за рубежом.

Письменное слушание позволяет заявителю, ходатайствующему о предварительном разрешении на плановое лечение за рубежом, представить свое мнение и возражения в письменной форме.

Да. Заявление на предварительное разрешение на плановое лечение за рубежом необходимо подать перед началом лечения. Вы можете начать лечение, если Касса Здоровья выдала вам предварительное разрешение.

Рассмотрение заявления, поданного вместе с протоколом консилиума, занимает до 30 дней. Рассмотрение заявления, поданного без протокола консилиума, занимает 2-3 месяца, а в некоторых случаях и больше (подробнее см. Вопрос 6).

Если состояние здоровья требует экстренного вмешательства, врач отправит подтверждение об этом в Кассу Здоровья, и заявление будет рассмотрено в срочном порядке (подробности см. вопрос 13).

Временные ресурсы для экстренного рассмотрения заявления ограничены и предназначены для случаев действительно неотложной помощи. Заявление будет рассмотрено в срочном порядке, если лечение необходимо предоставить в течение считанных часов или дней. Подтверждение соответствующей ситуации отправляет в Кассу Здоровья лечащий врач. Предварительным условием для процедуры срочного рассмотрения заявления является как правильно заполненное заявление о предварительном разрешении на плановое лечение за рубежом, так и правильно составленный протокол консилиума.

Заявления не рассматриваются в выходные и праздничные дни. 

Рассмотрение заявления и выдача предварительного разрешения на лечение за рубежом не осуществляется в срочном порядке в случае следующих обстоятельств:

• время консультации или операции уже забронировано в больнице за рубежом, и заявление не было подано заблаговременно;
• билеты для проезда уже забронированы, заявление не было подано заблаговременно;
• состояние здоровья не требует экстренного вмешательства.

Касса Здоровья не занимается поиском больницы, врачей или  медицинской услуги, необходимых для получения лечения за границей. Определение потребности в плановом лечении за рубежом, и поиск подходящего для этого медицинского  учреждения за рубежом проводится в сотрудничестве между заявителем и врачами Эстонии.

Касса Здоровья не занимается организацией записи на приемы, консультации или операции за рубежом. Необходимые договоренности заключаются с врачом из Эстонии, пациентом или его законным представителем (например, родителем).

Как правило, Касса Здоровья не возмещает транспортные расходы при поездке на плановое лечение за границу.

 В исключительных случаях Касса Здоровья оплачивает медицинский авиатранспорт, если по состоянию здоровья пациент не может воспользоваться другим видом транспорта. Необходимость в медицинском воздушном транспорте согласовывается между иностранным и эстонским медицинским учреждением. Эстонское медицинское учреждение рассчитывается напрямую с Кассой Здоровья.

С 1 января 2021 года Касса Здоровья также будет оплачивать медицинский наземный транспорт с использованием машин скорой помощи и паромов.

При стационарном лечении у пациента отсутствуют расходы на проживание. В случае амбулаторного лечения расходы на проживание оплачивает пациент или его официальный представитель.

На основании формы S2 или гарантийного письма, выданного Кассой Здоровья, иностранное медицинское учреждение направляет счет(-а) за медицинские услуги непосредственно в Кассу Здоровья, и пациенту не нужно беспокоиться об оплате. Любые немедицинские расходы (транспорт, переводы документов, административные или офисные расходы, внебольничное проживание и т.д.) оплачивает иностранному медицинскому учреждению сам пациент или его законный представитель.

 В соответствии с Законом о медицинском страховании в Эстонии предельная плата за визит амбулаторной специализированной помощи составляет 5 евро, а предельная стоимость койко-дня - 2,50 евро. Исходя из этого Касса Здоровья берет на себя обязательство оплатить ту часть обязательной платы за визит, которая превышает 5 евро. Касса Здоровья берет на себя обязательство уплатить полную стоимость визита, если медицинская помощь оказывается беременной женщине или ребенку в возрасте до 2 лет. Касса Здоровья берет на себя обязательство уплатить ту часть обязательной платы за койко-день в стандартных условиях проживания, которая превышает 25 евро (т. е. 2,5 евро в сутки в течение максимум 10 дней). Касса Здоровья берет на себя обязательство оплачивать всю плату за койко-день при оказании услуг интенсивной терапии, оказании стационарной специализированной помощи, связанной с беременностью и родами, или оказании стационарной специализированной помощи лицу младше 18 лет (подробнее см. Вопрос 19).

Касса Здоровья не покрывает расходы на внебольничное проживание членов семьи, сопровождающих пациента.

В соответствии с Законом о медицинском страховании предельная плата за визит амбулаторной специализированной помощи составляет 5 евро, а предельная стоимость койко-дня - 2,50 евро. Исходя из этого Касса Здоровья берет на себя обязательство оплатить ту часть обязательной платы за визит, которая превышает 5 евро. Касса Здоровья берет на себя обязательство уплатить полную стоимость посещения, если медицинская помощь оказывается беременной женщине или ребенку в возрасте до 2 лет. Касса Здоровья берет на себя обязательство уплатить ту часть обязательной платы за койко-день в стандартных условиях проживания, которая превышает 25 евро (т. е. 2,5 евро в сутки в течение максимум 10 дней). Касса Здоровья берет на себя обязательство оплачивать всю плату за койко-день при оказании интенсивной терапии, оказании стационарной специализированной помощи, связанной с беременностью и родами, или оказании стационарной специализированной помощи лицу младше 18 лет.

Касса Здоровья не покрывает расходы на внебольничное проживание членов семьи, сопровождающих пациента.

Для возврата расходов необходимо предоставить следующие документы:

• счет за визит или за койко-день (файл PDF или оригинал счета на бумаге);
• документ, подтверждающий оплату счета.

Отправьте заявление вместе с необходимыми документами на адрес электронной почты специалиста по  лечению за рубежом, который занимался вашим случаем, или пo почтe, указав ключевое слово «Лечение за рубежом».

Ходатайствовать у Кассы Здоровья о денежной компенсации  за уже оказанные медицинские услуги или услуги, по поводу которых не было получено предварительное разрешение, можно согласно двум различным основаниям:

1. Компенсация на основании §662  Закона о медицинском страховании и утвержденного в Эстонии списка цен медицинских услуг (Директива о правах пациентов 2011/24/ ЕС).

 Право на плановую медицинскую помощь в странах-участницах Европейского Союза и Европейской экономической зоны (ЕЭЗ), как в государственных, так и в частных учреждениях (подробнее см. Вопросы 24 и 26). Возмещение происходит в случае тех медицинских услуг, на получение которых человек имеет право также в Эстонии, и на тех же основаниях, что и при получении этой медицинской услуги в Эстонии (подробнее см. плановое лечение за рубежом).

NB! Обратите внимание, что на Швейцарию не распространяется Директива 2011/24/ЕС, которая дает человеку право обращаться за медицинской помощью в другую страну-участницу ЕС и требовать компенсацию позже, по возвращению домой.

2. Компенсация за необходимое лечение в соответствии со списком цен медицинских услуг, утвержденным в стране лечения (Постановление (ЕС) № 883/2004).

 Вы имеете право на это только в том случае, если вам потребовалась медицинская помощь во время временного пребывания в другой стране (в стране-участнице Европейского Союза и в стране-участнице Европейской ассоциации свободной торговли  EACT), т. е. потребность в медицинской помощи возникла только во время вашего пребывания в другой стране. Это должно быть медицинское учреждение, принадлежащее государственной  системе здравоохранения (подробности см. в вопросах 24 и 25).

Касса Здоровья не возмещает расходы на:

• экспериментальное лечение;
• участие в клинических исследованиях;
• услугу, которая доступна в Эстонии, но не входит в список медицинских услуг, оплачиваемых Кассой Здоровья (платная услуга);
•  немедицинские расходы (доля обязательного самофинансирования, услуги по переводу, проживание, транспортные расходы). Особые условия могут применяться в отношении расходов на проживание, доли обязательного финансирования и транспортных расходов (подробности см. в вопросах 16, 17, 18 и 19).

Форма S2 - это действительный документ, выданный Кассой Здоровья действующий в странах Европейского Союза и Европейской ассоциации свободной торговли (ЕАСТ ) (подробности см. в вопросах 24 и 25), если заявитель застрахован в Эстонии. При предъявлении формы S2 лицо, застрахованное в Кассой Здоровья, начинает рассматриваться как  лицо, застрахованное в соответствующей стране-участнице (стране, предоставляющей медицинское обслуживание). Это означает, что в некоторых случаях пациент должен оплачивать определенные расходы за медицинское обслуживание, предоставляемое в другой стране (например, доли обязательного самофинансирования в конкретной стране, транспортные расходы, расходы на перевод, административные или офисные расходы, внебольничное проживание и т.д.).

Предварительным условием для выдачи формы S2 является наличие предварительного разрешения на плановое лечение за рубежом.

 Подробная информация - https://europa.eu/youreurope/citizens/work/social-security-forms/index_en.htm  

Гарантийное письмо - это документ, подтверждающий, что Касса Здоровья покрывает расходы пациента на лечение за границей. Гарантийное письмо не покрывает возможные немедицинские расходы (транспорт, переводы, административные или офисные расходы, внебольничное проживание и т.д.), которые оплачивает иностранному медицинскому учреждению сам пациент или его законный представитель.

 Гарантийное письмо выдается Кассой Здоровья иностранному медицинскому учреждению, оказывающему запрашиваемую медицинскую услугу. Предварительным условием для выдачи гарантийного письма является наличие предварительного разрешения на запланированное иностранное лечение.

Австрия, Бельгия, Болгария, Эстония, Испания, Голландия, Хорватия, Ирландия, Италия, Греция, Кипр, Литва, Люксембург, Латвия, Мальта, Польша, Франция, Португалия, Швеция, Румыния, Германия, Словакия, Словения, Финляндия, Великобритания[1]*,   Дания, Чешская Республика, Венгрия.

В  ЕАСТ  входят четыре страны-участницы: Норвегия, Швейцария, Исландия и Лихтенштейн. 

Отношения Евросоюза со странами ЕАСТ условно можно разделить на два вида. Отношения с тремя странами-участницами ЕАСТ - Норвегией, Лихтенштейном и Исландией - регулируются в рамках Европейской экономической зоны - ЕЭЗ (European Economic Area, EEA ). Однако, поскольку Швейцария не является страной-участницей  ЕЭЗ, отношения Европейского союза со Швейцарией регулируются отдельными двусторонними соглашениями между Европейским союзом и Швейцарией.

В ЕЭЗ  входят три страны-участницы: Норвегия, Лихтенштейн, Исландия.

Если срок действия формы S2 или гарантийного письма истекает, но лечение все еще продолжается, необходимо оформить продление данных документов. Для этого отправьте запрос на адрес электронной почты  специалиста по лечению за рубежом, который вел ваш случай, по крайней мере, за две недели до истечения срока действия.