Ravimite erandkorras hüvitamine
Milliseid ravimeid on võimalik erandkorras kompenseerida?
A. Kodus iseseisvalt kasutatavad ravimid
Ravimite erandkorras kompenseerimist reguleerib ravikindlustuse seaduse § 41 lõige 8, mille punkt 1 alusel on on Tervisekassal võimalus erandkorras hüvitada ambulatoorselt ehk kodus iseseisvalt kasutatavaid:
- ravimeid, millel puudub Eestis kehtiv müügiluba;
- ravimeid, mis kuuluvad juba Tervisekassa soodusravimite loetellu (näiteks teisel näidustusel);
- toidulisandeid, mida kasutatakse kaasasündinud harvaesinevate ainevahetushäirete raviks.
Enamasti kompenseeritakse ravimeid erandkorras 90% soodusmääraga. Harvaesinevate haiguste korral ka 100% soodusmääraga.
Mõnikord on Tervisekassal võimalik ravimeid erandkorras hüvitada ka ilma patsiendi ja raviarsti taotluseta ehk erandlik soodustus rakendub apteekides ilma Tervisekassa poole pöördumiseta, vt müügiloata ravimite “automaatne” hüvitamine.
Tervisekassal on võimalik teatud juhtudel ravimeid erandkorras hüvitada automaatselt ehk ilma patsiendi ja raviarsti taotluseta. Selle esimeseks eelduseks on, et ravimit kasutatakse arstide erialaorganisatsiooni taotluse alusel (loe täpsemalt). Lisaks on automaatse hüvitamisotsuse eelduseks suur ravivajadus, alternatiivsete ravivõimaluste puudumine ning vastuvõetav eelarvemõju. Hetkel hüvitab Tervisekassa automaatselt: järgmisi ravimeid. Kui Sinu ravimit pole seal nimetatud, vt taotluse esitamine.
Ravimite erandkorras kompenseerimiseks tuleb Tervisekassale esitada nii allkirjastatud raviarsti põhjendus ravi vajalikkuse kohta kui ka patsiendi või tema eestkostja allkirjastatud avaldus.
- Täidetav vorm patsiendile on leitav Tervisekassa kodulehelt, vt avaldus ravimi erandkorras kompenseerimiseks.
- Täidetav vorm arstile on leitav Tervisekassa kodulehelt, vt raviarsti põhjendus taotletava ravimi erandkorras kompenseerimise kohta.
Tervisekassa töötaja vaatab taotluse läbi. Kui taotluses esineb täpsustamist vajavaid küsimusi või puuduseid, annab ta sellest taotluse esitajale või raviarstile kirjalikult või telefoni teel teada.
Otsuse ravimi erandkorras kompenseerimise kohta teeb Tervisekassa enamasti 30 päeva jooksul alates raviarsti põhjenduse ja patsiendi avalduse saabumisest Tervisekassasse. Täpsustamist vajavate või puudustega taotluse kohta tehakse otsus 30 päeva jooksul alates täpsustuste esitamisest või puuduste kõrvaldamisest.
Müügiloata ravimite osas, mille korral on vajalik Ravimiameti digiretsept taotlus, tehakse otsus peale Ravimiameti otsust – enamasti toimub see samuti 30 päeva jooksul alates raviarsti põhjenduse ja patsiendi avalduse saabumisest Tervisekassasse. Juhul kui Ravimiameti otsus võtab aega üle 30 päeva, teeb Tervisekassa otsuse esimesel võimalusel peale Ravimiameti otsust.
Ravimite erandkorras kompenseerimise otsustel ei ole enamasti ajalist limiiti ehk ravimeid kompenseeritakse kogu ravivajaduse perioodi jooksul. Seega tuleb ravimi hüvitamist taotleda vaid üks kord elus.
Tervisekassa otsusest teavitatakse taotlejat ja tema raviarsti krüpteeritulti e-kirja teel. E-posti puudumisel või tehniliste probleemide korral saadetakse otsus tähitud kirjana taotlusel märgitud postiaadressile. Edastatakse väljavõte Tervisekassa otsusest, kus on välja toodud hüvitatava ravimi täpne nimetus, ravimi pakendikood, soodusmäär ja erandkorras kompenseerimise periood. Keeldumise korral on otsuses välja toodud ravimi hüvitamisest keeldumise põhjendused.
Peale positiivset ravim erandkorras hüvitamise otsust, saab raviarst patsiendile välja kirjutada soodusretsepti. Soodusretsepti välja kirjutamine toimub analoogselt tavakorras kompenseeritavate soodusravimite väljakirjutamisega. Ainus erinevus, millele tuleb väljakirjutamisel tähelepanu pöörata, on ravimi pakendikood. Et erandlik soodusmäär väljakirjutatud retseptil avalduks, tuleks retsept kirjutada pakendipõhiselt ehk konkreetsele ravimpreparaadile, millele otsus tehti. See pakendikood (7-kohaline number, nt 1733509), on välja toodud taotlejale ja raviarstile saadetud Tervisekassa otsuse väljavõttes. Toimeainepõhise retsepti korral erandlik soodustus koheselt retseptil ei avaldu (retsept on 0% soodustusega), küll aga rakendub ravimile erandlik soodustus automaatselt retsepti realiseerimisel apteegis.
NB! Juhul, kui patsient vajab juba talle erandkorras soodustatud ravimit teises tugevuses (nt patsient vajab 30 mg tablettide asemel 50 mg tablette), ei pea Tervisekassale uut ravimi erandkorras hüvitamise taotlust esitama. Palume sellest teada anda helistades Tervisekassa infotelefonile 669 6630 või kirjutades erandkorras [at] tervisekassa.ee (erandkorras[at]tervisekassa[dot]ee). Tervisekassa saab seejärel ka sellele tugevusele soodustuse lisada.
Taotletud ravimi saab erandliku soodustusega apteegist välja osta peale Tervisekassa positiivset otsust raviarsti välja kirjutatud soodusretsepti alusel (vt ravimi väljakirjutamine). Tervisekassa otsusest teavitatakse taotlejat ja tema raviarsti krüpteeritult e-kirja teel (vt taotluse vastusest teavitamine). Enne otsuse jõustumist välja ostetud retsepte Tervisekassa tagantjärgi ei hüvita.
Kui retseptile kehtib 90% soodusmäär, peab patsient ise apteegis maksma omaosaluse retsepti kohta (3,50 eurot) ja 10% ravimi maksumusest. 100% soodusmäära korral jääb patsiendil tasuda vaid retsepti omaosalus (3,50 eurot).
Ülejäänud osa tasub Tervisekassa apteegile ise.
NB! Müügiloata ravimite pakendikoodid võivad ajas muutuda. Juhul, kui ravimile enam Tervisekassa otsusega määratud erandlik soodustus ei rakendu, sest apteeki on jõudnud teise nimetuse ja/või pakendikoodiga ravimipakend, palume sellest teada anda helistades Tervisekassa infotelefonile 669 6630 või kirjutades erandkorras [at] tervisekassa.ee (erandkorras[at]tervisekassa[dot]ee). Tervisekassa saab seejärel ka patsiendi uuele pakendile soodustuse lisada. Uut ravimi erandkorras hüvitamise taotlust Tervisekassale enam esitama ei pea.
B. Ultra-harvaesinevate haiguste ravimid
Ravikindlustuse seaduse § 41 lõike 8 punkt 2 on mõeldud ravikindlustatule, kelle raviks vajalikul ravimil on Eestis kehtiv müügiluba ning mis on mõeldud ultraharvikhaiguse diagnoosimiseks, ennetamiseks või raviks. Rahastusotsuse tegemisel loetakse ultra-harvaesinevaks haiguseks selliseid haiguseid, mille kohta piirneb teadaolev ravivajadus taotlemise ajal Eestis mõne patsiendiga (kuni 5 inimest miljonist), tegemist on eluohtliku või raske puude kujunemiseni viiva kroonilise haigusega ja tegu ei ole mõne haiguse kitsama alarühmaga (nt kasvajaliste haiguste korral alavormid).
Taotlemiseks vajalikud dokumendid:
- patsiendi taotlus;
- eksperdikomisjoni otsus, kuhu kuuluvad kindlustatud isikut raviv arst ja vähemalt üks vastava eriala omandanud eriarst.
Taotluse menetlemisel lähtub Tervisekassa isiku taotlusest, eksperdikomisjoni otsusest ja ravikindlustuse seaduse § 41 lõike 3 punktist 1 ning § 43 lõikes 2 ning § 44 lõigetes 2 ja 3 sätestatud kriteeriumidest. Vajadusel küsitakse meditsiinilist eksperthinnangut Ravimiametist ning nõu ravimikomisjonilt. Ravimi hüvitamise eelduseks on ultraharvikhaiguse ravimi puhul ravimitootjaga või väljastatud ravimi müügiluba omava isikuga hinnakokkuleppe sõlmimine, kui see on vajalik, et tagada vastavus ravikindlustuse rahalistele vahenditele. Enamasti kompenseeritakse ravimeid erandkorras ultraharvaesinevate haiguste korral 100% soodusmääraga.
Otsuse ravimi erandkorras kompenseerimise kohta teeb Tervisekassa minimaalselt 90 päeva jooksul alates patsiendi taotluse ja eksperdikomisjoni otsuse saabumisest Tervisekassasse. Täpsustamist vajavate või puudustega taotluse korral saab menetlust alustada alates täpsustuste esitamisest või puuduste kõrvaldamisest.
Täiendavat informatsiooni ravimite erandkorras hüvitamise kohta saab Tervisekassa infotelefonilt 669 6630 või e-posti vahendusel aadressilt erandkorras [at] tervisekassa.ee (erandkorras[at]tervisekassa[dot]ee).