Tervisekassa nõudis tervishoiuteenuste osutajatelt tagasi üle 1,25 miljoni euro raviraha
Tervisekassa järelevalve teenusejuht Jelena Kont. Foto: erakogu
Tervisekassa kontrollib pidevalt meie ühise ravikindlustusraha põhjendatud ja õiget kasutust. Kokku kontrolliti eelmisel aastal üle 130 000 ravidokumendi ja selle tulemusena nõuti tervishoiuteenuste osutajatelt tagasi 1,25 miljonit eurot.
Tervisekassa tegeleb järjepidevalt raviraha kasutamise kontrollimisega, analüüsides raviarveid, töövõimetuslehti, ravimiretsepte ja muid ravidokumente. Kontrollide käigus tuvastatud vead ja nendest tulenevad rahalised tagasinõuded on sageli tingitud raviasutuste tahtmatutest eksimustest. Kui aga avastatakse süsteemne ja tahtlik pettus või rikkumine, võib see teenuseosutajale kaasa tuua leppetrahvi, lepingu lõpetamise ning vajadusel ka politseisse pöördumise.
Standardpäringud
Tervisekassa teeb regulaarselt raviarvete andmekogus (standard)päringuid ja andmeanalüüse, et hinnata raviarvetel esitatud andmete õigsust ja põhjendatust ning leida kõrvalekaldeid. Sel moel kontrollitakse, kas tasutud tervishoiuteenuste arved, hüvitatavad soodusretseptid ja töövõimetuslehed on esitatud põhjendatult.
Tervisekassa kontrollis 2024. aastal 30 erineva standardpäringuga 128 236 arvet. Kontrolli käigus selgus, et raviasutused olid esitanud üle 6000 põhjendamata arve. Nõudeid vormistati 805 000 euro eest.
Kõige rohkem leiti vigu teenuste, sh radioloogiliste teenuste osas, kus esitati sageli topeltarveid.
Sihtvalikud
Sihtvalikutega raviraha kasutamise kontrollimisel võrreldakse raviarve vastavust patsiendi haiguslooga ja vaadatakse, kas raviarvel kajastuvad need teenused, mida patsiendile ravidokumendi alusel osutati ning kas raviteenus oli meditsiiniliselt põhjendatud. Samuti kontrollitakse töövõimetuslehtede väljastamist ja retseptide väljakirjutamist.
Eelmisel aastal kontrollis Tervisekassa sihtvalikute käigus 31 partneri 837 ravidokumenti (raviarved, töövõimetuslehed, retseptid). Kontrollitud materjalides tuvastati ebakõlasid, mille põhjal esitati nõudeid 18 raviasutusele enam kui 63 638 euro eest.
Kõige rohkem kontrolliti korduvate ja pikkade töövõimetuse juhtumite õigsust ja põhjendatust. Üle poole kontrollitud haiguslehtedest ei olnud põhjendatud ja tagasinõudeid tehti enam kui 27 300 euro eest.
Kontrollid pöördumiste alusel
Tervisekassa järelevalve osakonnale edastati 2024. aastal 243 pöördumist ja kaebust. Nende alusel kontrolliti ravikindlustushüvitiste õigsust ja põhjendatust 214 korral.
Kokku kontrolliti 90 korral 273 töövõimetuslehe väljastamise õigsust ja põhjendatust. Tagasinõudeid esitati ligi 40 000 euro eest. Terviseportaali kaudu esitatud raviarvete vaidlusi menetleti 65 korral. Raviarvetega seotud pöördumisi oli 40, nende alusel kontrolli 81 dokumenti ja esitati nõudeid enam kui 332 500 euro eest. Samuti kontrolliti 825 retsepti väljakirjutamise põhjendatust ja õigsust ning esitati nõudeid ligi 380 retsepti kohta enam kui 8600 euro eest. Pöördumiste alusel tehtud kontrolli tulemusel esitati nõudeid kokku rohkem kui 381 300 euro eest.
Järelevalve infosüsteem
Tervisekassa arendab ka järelevalve infosüsteemi ehk töölauda, mille abil saab esitada, hallata ja menetleda Tervisekassa esitatavaid nõudeid eraisikutele, partneritele ja teistele juriidilistele isikutele. Järelevalve infosüsteemi jõuavad andmed nii erinevatest infosüsteemidest X-tee teenuste kaudu kui ka Tervisekassa andmekogust. Nende andmete põhjal loob süsteem ise menetluse ja pärib Tervisekassa andmekogust vajalikud andmed nõude koostamiseks.
Kontrolli oma raviarveid Terviseportaalis
Tervisekassale laekub iga aasta mitusada kaebust võimalike rikkumiste kohta. Selleks, et tagada ravikindlustusraha õiglane ja läbipaistev kasutamine, saavad inimesed ka ise oma raviarveid ja retsepte Terviseportaalis üle vaadata. See aitab inimestel veenduda, et neile osutatud teenused on korrektselt arveldatud. Kui midagi tundub kahtlane, saab sellest Tervisekassale teada anda, aidates seeläbi kaasa tervishoiusüsteemi usaldusväärsuse ja õiguspärasuse säilitamisele.