Ravikindlustushüvitiste õigsuse kontroll

Tervishoiuteenuse osutaja poolt osutatud teenuste, sh välja kirjutatud meditsiiniseadmete ning soodusretseptide, õiguspärasuse ja põhjendatuse kontrollimiseks kasutatakse erinevaid kontrollimeetodeid: automaatkontroll, standardpäring, sihtvalik, kontroll pöördumiste/kaebuste alusel. 

Automaatkontroll

Raviarvete automaatkontrolli tulemusel sõelutakse välja vigased arved ja saadetakse tagasi arve koostajale. Raviarved võetakse vastu XML formaadis X-tee kaudu. Raviarve läbib sisu ja lepingu tingimustele vastavuse kontrollid. Kui raviarve on vastavuses eeltooduga, siis raviarve kinnitatakse ning süsteem koostab koondarve. Kui raviarvel ilmneb viga või mittevastavus, siis süsteem lükkab raviarve tagasi ja teavitab tervishoiuteenuse osutajat tekkinud probleemist. Raviarvete vastuvõtmisel tehtavad kontrollid on leitavad rubriigist "Raviarvete saatmine".

Automaatkontroll hoiatab arsti kui patsiendile on sama ravimit liiga sagedasti välja kirjutatud. 

Psühhotroopsete ja narkootiliste ravimite väljakirjutamisel jälgib automaatkontroll nende ravimite välja kirjutamise sagedust ja koguseid. 

Standardpäring

Standardpäring on kindlate kriteeriumite alusel tagasiulatuvalt teostatav andmekogu päring, mida tehakse kindla regulaarsusega ja mille eesmärgiks on tuvastada kõrvalekalded/loogikavead/õigusaktidele mittevastavused, mida ei ole kinni peetud automaatkontrolliga. Kasutusel on erineva sisuga regulaarselt tehtavad standardpäringud.

Lisaks on kasutusel masinõpe, mis võimaldab eelnevatele kontrolli tulemustele tuginedes tekitada mudeli, millega on võimalik raviarvetelt tuletada ebaõigesti arvele kantud teenused. Erisuste tuvastamise käigus leitakse asutused ja teenused, kus on ilmnenud etteantud piiridest kõrvalekalded. 

Kontroll kaebuste/pöördumiste alusel 

Kaebusi, pöördumisi ja järelepärimisi saab esitada Tervisekassa infomeilile. 

Selleks, et Tervisekassa saaks teha tõhusamat järelevalvet ravikindlustusraha otstarbekale kasutamisele, saavad inimesed nüüd Terviseportaalis ise enda ja oma ülalpeetavate raviarveid kontrollida ja vajadusel vaidlustada (nt raviarvele märgitud teenustega seoses). 

Tervisekassa usaldusarst kontrollib kaebuses/pöördumises vaidlustatud ravikindlustushüvitise (so raviarve, soodusretsept või töövõimetusleht) õigsust ja põhjendatust tervishoiuteenuse osutaja poolt ravidokumenti tehtud kannete alusel.

Pöördujale vastatakse kontrolli tulemuste selgudes, üldjuhul 30 kalendripäeva jooksul.

Sihtvalik ehk ravikindlustushüvitiste (raviarved, retseptid, töövõimetuslehed, hambaravihüvitis, jm) määramist ja väljamaksmist tõendavate dokumentide teemapõhine laiendatud kontroll. 

Sihtvalikute teostamise eesmärgiks on ravikindlustushüvitiste määramist ja väljamaksmist tõendavate dokumentide (RkhDok) ning ravidokumentide sissekannete alusel kontrollida ravikindlustushüvitiste õigsust ja põhjendatust, avastada võimalikke vigu ning pettuseid. Sihtvalikute teostamine soodustab parimate praktikate rakendamist tervishoius sh tagab õige kodeerimise, ravikindlustusraha põhjendatud ja efektiivse kasutamise, ravijuhendite soovituste rakendamise ning kindlustatule kvaliteetse tervishoiuteenuse osutamise.

Sihtvalikuga läbiviidavale kontrollile eelneb planeerimisprotsess, kuhu on kaasatud seotud Tervisekassa osakonnad. Kontrolli teema valimisel hinnatakse, kas teema on seotud suure mõjuga eelarvele, kas teema on seotud prioriteetse valdkonnaga või kas teema kontrolli tulemuste abil on võimalik esile kutsuda ressursside effektiivseim kasutus.

Tervisekassa poolt tasutud tervishoiuteenused peavad olema osutatud meditsiinilistel näidustustel, hüvitatud soodusretseptide ja meditsiiniseadmete retseptide ning töövõimetuslehtede väljakirjutamine põhjendatud ja vastavuses kehtivate õigusaktidega. Kontrolli teostamisel võrreldakse ja analüüsitakse nii rahalisel dokumendil kui ka tervishoiuteenuse osutaja poolt vormistatud ravidokumendil olevat infot, mis on rahalise dokumendi koostamise aluseks. 

Tervisekassa esitab sihtvaliku tulemuste individuaalsed kokkuvõtted  raviasutustele. Vajadusel viiakse läbi järelkontroll või algatatakse koostöös erialaseltsiga vastaval teemal kliiniline audit.