Täiskasvanute hambaravihüvitise lepingu põhimõtted

Hambaarstidel on  võimalus sõlmida haigekassaga leping, et pakkuda inimestele tänavu 1. juulist jõustunud hambaravihüvitist. Seejuures peame vajalikuks selgitada lepingu põhimõtteid seoses täiskasvanute hambaravihüvitisega.

Täiskasvanute hambaravihüvitise pakkumiseks sõlmivad haigekassa ja tervishoiuteenuse osutaja (juriidiline isik või FIE) lepingu, mille nõuded on sätestatud ravikindlustuse seaduses. Ravi rahastamise lepingus fikseeritakse peamiselt põhimõtted elektrooniliseks arveldamiseks, lepingu sõlmimise protsess on tehtud võimalikult lihtsaks ning lepinguga ei teki hambaarstile kohustusi teenuste mahu, teenuse osutamise aja jms osas. Leping on tähtajaline. Teenuse osutajatega, kellel on täna kehtiv laste hambaravi leping, sõlmitakse hüvitise pakkumiseks leping kolmeks aastaks. Teenuse osutajaga, kellel hetkel ei ole haigekassaga kehtivat lepingut, sõlmitakse hüvitise leping üheks aastaks.

Ravikindlustuse seaduse alusel on Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelus nimetatud need hambaraviteenused, mille eest haigekassa tasu maksmise kohustuse üle võtab. Seejuures ei tohi teenuse osutaja küsida haigekassa poolt tasutavate teenuste eest rohkem, kui õiguaktides (RaKS, TTL) lubatud. Hüvitise raames osutatavad teenused, nende rakendustingimused ja hinnakiri on leitav Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu kümnendas peatükis (§ 74, lõiked 1 ja 2). Haigekassa on koostöös Eesti Hambaarstide Liiduga koostanud patsientide jaoks esmavajalike hambaraviteenuste paketi, millesse kuuluvate teenuste eest haigekassa kindlustatu eest tasu maksmise kohustuse üle võtab.

Haigekassaga sõlmitav leping ei kohusta kõiki teenuseid osutama Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud hinnakirja alusel – hinnakiri kehtib vaid hüvitisega hõlmatud teenustele ning hüvitise piirmäära ulatuses. Täiskasvanud kindlustatule võib ühe külastuse raames osutada nii teenuseid, mis kuuluvad hüvitavate teenuste nimekirja (nn hüvitiste paketti) kui ka teisi tasulisi (nn paketti mittekuuluvaid) teenuseid. Hüvitise limiit (kehtestatud TTL § 74 lõigetes 12 ja 14) kehtib ühe kalendriaasta jooksul ning seda ei ole võimalik kanda järgmisesse aastasse. Kui isikul on limiit kasutatud ei ole teenuseosutajal kohustust osutada teenuseid haigekassa hinnakirja järgi. Niisiis võib hüvitise piirmäära täitumise järel ja ülejäänud teenuste puhul osutada iga hambaarst teenuseid oma hinnakirja alusel teavitades sellest patsienti.

Lepingus on lepingupartnerile ette nähtud võimalus leping ennetähtaegselt üles öelda. Loomulikult loodame, et ravi rahastamise lepingu sõlminud teenuse osutaja pakub kindlustatutele tervishoiuteenuse hüvitisega hõlmatud teenust kogu kokkulepitud tähtaja jooksul. Samas nii lepingu sõlmimine kui ka ennetähtaegne lõpetamine on hambaraviteenuse osutajatele vabatahtlik. Lisaks on teenuse osutajal pärast lepingu lõpetamist õigus oma valitud hetkel esitada sooviavaldus uuesti lepingu sõlmimiseks.

Rääkides hinnakirjast, siis rõhutame veelkord, et haigekassa hinnakujundus lähtub reaalsest ravipraktikast ja raviasutuste kuludest. Haigekassa hinnakirja aluseks on sisend, mille annab arstidest koosnev valdkondlik erialaselts, kes ütleb, kuidas tegelik ravipraktika välja näeb ning millised vahendid ja tegevused peavad olema teenuste hindadesse arvestatud. Lõpptulemus sõltub sellest, kui põhjalikult on kogu tegevus kirjeldatud. Kui kirjeldus pole olnud piisav, siis hinnakujunduses seda ei ole võimalik arvestada. Küll aga on võimalik hindades alati korrektuure teha, kui selgub, et see on vajalik.  Seega lähtume hinnakujunduses eelkõige sellest, kuidas hambaarstid raviprotsessi kirjeldavad ning milliseid materjale ühe visiidi raames kasutatakse.

Uute teenuste kirjeldamise järel jälgime järgneval aastal hambaravi teenuste kasutust ja rakendumist, et analüüsida, kas teenused on piisava põhjalikkusega kirjeldatud ning kas hinnad katavad tegelikke kulusid. Kui selgub, et midagi vajab korrigeerimist, siis tehakse hinnakirjas või teenuste sisus parandused. Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu uuendatakse üldjuhul kord aastas ning kõikidel erialaseltsidel on võimalik taotleda loetelu muutmist. Oluline on ka tagasiside teenuseosutajatelt – kui hambaarstid näevad, et materjale on kirjeldatud hindades liiga vähe või liiga palju, tuleks sellest kindlasti haigekassat teavitada.

On täiesti arusaadav, et uue üle-riigilise hüvitise rakendumine on aeganõudev ja selgitustööd vajav protsess. Haigekassas oleme omalt poolt tänulikud nii inimeste kui hambaarstide tagasiside eest, et koostöös tagada hüvitise sujuv rakendumine.