Esmakordselt valmis ülevaade kallite ravimite hüvitamisest Kesk-ja Ida-Euroopa riikides

Eestikeelse ülevaate koostas Liis Hinsberg, kommunikatsiooni talituse juht haigekassas

Ajakiri PharmacoEconomics avaldas teadaolevalt esmakordse ülevaate sellest, kuidas Kesk-ja Ida-Euroopa riikides on korraldatud erakordselt kallite ravimite hüvitamine. Eesti poolt osales ülevaate koostamisel Erki Laidmäe Eesti Haigekassast. Oleme siia koondanud teadusartiklist peamised järeldused, artikli täistekstiga saab tutvuda siin.

Hinnakokkulepped ravimite hüvitamiseks on inglise keeles tuntud kui Managed Entry Agreements või MEAd. Selliseid kokkuleppeid sõlmitakse pea kõikides Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsiooni (OECD) riikides iga aastaga aina rohkem. Ravimid on muutumas aina kallimaks, ravimite hüvitajad ehk riigid või haigekassad peavad tegutsema kindla eelarve piirides ning samal ajal ei ole koos kõrge hinnaga alati võimalik hinnata uue ravimi toimet kõigile sama diagnoosiga patsientidele. Kuid ka piiratud eelarve puhul üritavad riigid oma inimestele võimaldada uusi tõestatud toimega ravimeid ja selleks sõlmitaksegi ravimite tootjatega hinnakokkuleppeid.

Hinnakokkulepe ei tähenda ainult seda, et toimuvad läbirääkimised ja leitakse kompromiss hinna suhtes riigi esindaja ja ravimifirma vahel. Kokkulepe võib olla rahaline, näiteks lepitakse kokku soodsamas hinnas, lepitakse kokku hind kindla hulga peale, tagasimakse kohustus teatud tingimustel või isegi tasuta doosid. Teisalt võidakse kokku leppida ka selles, mis peaks olema ravi tulemus. Seega, tegeletakse nii ravi tulemusega seotud riskide kui ka rahaliste riskide maandamisega. Seda nimetatakse riskide jagamiseks ravimifirmaga. Näiteks makstakse ravimi eest ainult siis kui on kindla aja jooksul näha, et ravim avaldab patsiendile soovitud mõju.

Lääne-Euroopas, Põhja-Ameerikas ja Austraalias on selliste lepete kohta palju informatsiooni, mille põhjal riike omavahel võrrelda. See artikkel annab esmakordselt ülevaate, kuidas on ravimite hüvitamine sellistes tingimustes korraldatud Kesk-ja Ida-Euroopas. Kokku koguti info 16 riigi kohta.

Eesti sõlmib kõige rohkem erinevaid kokkuleppeid kallite ravimite hüvitamiseks

Kõikidest riikidest rakendas Eesti kõige rohkem erinevaid leppeid, et võimaldada siinsetele patsientidele ligipääsu ka kallimatele ravimitele. Eestis oli uuringu hetkel sõlmitud 237 lepet, millest 230 olid ravimi soodsama hinnaga ostmise kokkulepped. Eestile järgnevad Sloveenia ja Ungari.

Enamikes riikides on lepete tegemiseks vastavad tingimused määratud ka seaduses. Eranditeks on Eesti ja Bosnia Hertsegoviina, kus kohalik haigekassa saab otse pidada ise läbirääkimisi ravimifirmaga.

Neli riiki, kus täna ei ole ühtegi võimalust selliseid kokkuleppeid riigi poolelt sõlmida, on Kosovo, Albaania, Venemaa ning tänase seisuga ka Slovakkia.

Riskide jagamist, kus enne ravimi eest tasumist vaadatakse selle toimet sarnaste patsientide peal, kasutatakse täna Bulgaarias, Horvaatias, Tšehhis, Eestis, Ungaris, Lätis, Poolas ja Rumeenias.

Kõige enam sõlmitakse kokkuleppeid soodsama hinna saamiseks (73%), seejärel tagasimakse võimalus (14%), hulgihinna kokkulepe (5%), tasuta doosid (4%) ja ravi tulemuse eest maksmine (1%).

Statistika näitab, et enamjaolt hüvitatakse selliste lepetega vähiravimeid ja diabeediravimeid. Aastatel 2011-2015 jõudis müügile 70 uut vähiravimit ja 2015. aasta seisuga on kliinilistes uuringutes välja töötamisel ligi 600 uut vähiravimit. Samal ajal on ka hinnad tõusnud.

Diabeet on krooniline haigus, mida on samuti paljudes riikides aina rohkem. Kroonilise haiguse puhul tuleb ravimeid võtta järjepidevalt, tihti elu lõpuni, mistõttu töötavad firmad välja aina uusi ravimeid. Kuid alati ei pruugi uue ravimi puhul olla täpselt teada toime või kõrvalmõjud.

Riigid katsetavad erinevate viisidega, kuidas kallite ravimite eest maksta

Hinnakokkulepete kõrval proovivad riigid erinevaid viise, kuidas ülikallite ravimite eest maksta. Mõned riigid eraldavad riigieelarvest või haigekassa eelarvest eraldi summa, millega võimaldada osadele patsientidele uusi ravimeid. Näiteks Bosnia Hertsegoviinas on eraldi fond siirdamiste, vähiravi, bioloogilise ravi ja HIV ravi toetamiseks. Eraldi komitee vaatab taotlused üle ja otsustab, kas on võimalik seda ravimit osta. Lähenemise miinusena on välja toodud pikad järjekorrad ja ooteajad.

Sarnast lähenemist on proovinud ka Inglismaa ning Šotimaa. Ka nende riikide puhul tuuakse positiivselt poolelt välja, et see aitab inimesteni tuua uusi kalleid ravimeid. Teisalt on suur probleem valikute tegemine, et kellele ravimeid võimaldada. Kõigile ei ole võimalik ravimeid osta, kuid mõne diagnoosiga patsiendid ei pruugi valituks osutada, mis tõstatab ebavõrdse kohtlemise küsimuse.

Enamik riike kasutavad alternatiivse lahendusena riskide jagamist ravimifirmaga. See tähendab, et firma võib ravimile kulutatud raha tagasi maksta kui tuleb välja, et ravimit vajas rohkem inimesi kui algselt planeeriti ja eelarve läks lõhki. Teine võimalus on kokkulepe, et ostja maksab ainult siis kui on näha, et ravim töötab konkreetsel patsiendil. Kui ravim ei tööta, maksab firma ise selle kinni.

Iga riik enda eest

Nagu ka numbrid näitasid, siis täna on enamik kehtivaid kokkuleppeid nn letihinnast soodsama hinna saamiseks (73%). See tingib olukorra, kus iga riik üritab ühe ravimifirmaga hinnas läbi rääkida ja nii võivad olla riigid ebavõrdses olukorras. Ühe riigi jaoks võib kehtida üks soodushind, teise riigi jaoks kallim hind. Omavahel neid hindasid võrrelda ei ole võimalik, sest see ei ole tänase korra järgi avalik informatsioon. Sõlmima ollakse nõus ainult konfidentsiaalseid kokkuleppeid.

Riigid üritavad aina rohkem hüvitada ka kohaliku haigekassa eelarvest ülikalleid ravimeid. Slovakkias, kus elab 5,4 miljonit inimest, läheb aastas ca 32 miljonit eurot ülikallite ravimite hüvitamiseks. Ungaris oli 2016. aastal juhtum, kus ülikallite ravimite jaoks eraldati 26 miljonit eurot, kuid tegelikult kulutati aasta lõpuks 72 miljonit. Sellist eelarve ületamist mõjutasid melanoomi, eesnäärmevähi ja müeloomi ehk teatud verevähi ravimid. Tšehhi statistika näitab, et ülikallite ravimite hüvitamine on kahe aastaga kasvanud kolm korda.

Süsteemi üritatakse teha aina läbipaistvamaks

Euroopa tasandil on leitud, et olukorda saaks parandada hinnakokkulepete info ühtlustamise ja avalikustamisega. Info avaldamine aitaks riikidel vahetada kogemusi ning lähtuda kõigil sarnastest põhimõtetest ravimite hüvitamisel. Kui hindasid ei saa võrrelda, ei saa riigid ka tagada, et neile on välja pakutud kõige sobivam hind. Kõige olulisem on tagada patsientidele vajalikud ravimid ja selle toetamiseks oleks vaja Euroopa tasandil ühesuguseid võimalusi.

Teisalt leitakse, et selliste lepete tegemine saab olla ainult ajutine lahendus ja aina kallinevate ravimitega tuleks välja töötada pikaajalised ja kestvad lahendused. Eesti ei ole kallite ravimite diskussioonis üksinda, vaid see on aktuaalne ja oluline teema hetkel terves maailmas.