Psüühika- ja käitumishäiretega patsientide tahtest olenematu ravi kvaliteet Eestis

Eestis viibis 2019. aastal tahtest olenematul ravil ligi 1600 psüühika- ja käitumishäiretega patsienti, kelle puhul muu abi ei olnud piisav. Haigekassa viis läbi auditi, mille eesmärk oli analüüsida psüühika- ja käitumishäiretega patsientide tahtest olenematu ravi kvaliteeti Eestis. Auditi äsja avaldatud tulemusi tutvustab Tartu Ülikooli Kliinikumi psühhiaatria eriala vanemarst-õppejõud ja auditi juht dr Kärt Uppin.

Tahtest olenematu ravi (TOR) korral ravitakse patsienti tema enda või tema seadusliku esindaja nõusolekuta. Sellist vältimatut psühhiaatrilist ravi vajab inimene, kellel on raske psüühikahäire, mille ravimata jätmisel ohustab ta iseennast ja/või teisi, ja kelle puhul teisi ravimeetodeid ei saa kasutada.

Kümme aastat tagasi korraldas haigekassa psühhiaatria erialal kliinilise auditi, mille tulemustest selgus, et tahtest olenematu ravi otsuseid ei olnud üldjuhul vormistatud, haiguslood olid sageli mitteloetavad ja venekeelsed. Samuti esines psüühiliste häirete diagnoosimisel vigu ja oli juhtumeid, kus patsientide ravitaktika ei olnud tõenduspõhine või haiglaravil viibisid patsiendid, keda oleks saanud ravida ambulatoorselt.

2018. aastal algatas haigekassa uue kliinilise auditi, mille eesmärk oli analüüsida psüühika- ja käitumishäiretega patsientide tahtest olenematu ravi kvaliteeti Eestis. Auditi eesmärk oli hinnata  akuutpsühhiaatrias (tahtest olenematul ravil) viibivate patsientide ravi kvaliteeti ning võimalike ennetus- ja järelteenuste vajadust.

Auditeerimise käigus analüüsiti 406 haiguslugu (350 patsienti) viiest raviasutusest, mis pärinesid aastast 2017. Valimis oli kolm diagnoosigruppi: orgaanilised psüühikahäired, sõltuvushäired ning skisofreenia ja sellega seotud häired. Hinnati TOR-patsientide haiguse olemust (anamnees), ravile eelnenud tegevusi (nõustamine, rehabilitatsioon, ravi jne), haiglaravi ja selle järgset patsiendi käsitlust. Muu hulgas kaardistati, kas raviasutustes olid auditeerimise ajal olemas juhendid ja dokumendid vägivaldsete patsientidega toimetulemiseks, TOR-i kohaldamiseks ja ravi dokumenteerimiseks.

Ravikvaliteedis on jätkuvalt arenguruumi

Esmasel vastuvõtul peab arst põhjalikult välja selgitama patsiendi terviseprobleemi olemuse ehk anamneesi, kus on kirjas haiguse eellugu ja seniste uuringute ning ravi kirjeldus. Auditist selgus, et anamneesides ei olnud piisavalt dokumenteeritud alkoholi/narkootikumide tarvitamist, seda nii pooltel skisofreeniahaigetel kui ka orgaaniliste psüühikahäiretega patsientidel. Samuti saab dokumen-teerimisele ette heita, et neljandikul orgaaniliste psüühikahäiretega patsientidel ning paarikümnel skisof-reenia diagnoosiga haigel oli asjakohaselt ravitud küll kehalist seisundit, kuid haiguse diagnoos oli jäänud välja toomata.

Kirjalikud raviplaanid olid haiguslugudes valdavalt olemas. Antipsühhootilist ravi oli enamasti määratud soovitustele vastavalt. Paraku oli vaid 31% juhtudel haiguslugudes dokumenteeritud kõrvatoimete esinemine ja/või mitteesinemine. Osadele patsientidele oli rohkem kui nelja nädala jooksul määratud regulaarselt rahusteid või uinuteid, mis ei ole kooskõlas ravijuhistega. Seda tehti 27% skisofreeniahaigete, 4% sõltuvushäiretega ja 11% psüühikahäiretega patsientide puhul.

Psühhosotsiaalse abi kättesaadavus oli haiglates väga erinev. Oli haiglaid, kus taoline abi praktiliselt puudus, samas kui mõnes teises oli see kättesaadav kõigile abivajajatele. Peamised hospitaliseerimise põhjused olid ravimite mittevõtmine, alkoholi ja narkootikumide kasutamine ning sotsiaalse võrgustiku ja vajalike sotsiaalteenuste puudumine.

Märkimisväärne on, et tahtest olenematul ravil viibis 17 dementsuse diagnoosiga patsienti ja 18 raskes  alkoholijoobes patsienti. Dementsus ei ole ravitav ning nendele patsientidele on esmatähtis õige hooldusteenus. Seega ei jõua inimesed kas vajalike teenusteni või puuduvad vajalikud teenused sootuks, mistõttu meditsiinisüsteem võtab tahes-tahtmata enda kanda sotsiaalhoolekande probleemid. Alkoholijoove aga ei peaks olema tahtest olenematule ravile hospitaliseerimise põhjus. Nende inimeste hospitaliseerimise puhul tekib küsimus, kas nad olid haiglaravil peamiselt joobe tõttu või on neil jäänud diagnoosimata mõni teine raske psüühikahäire. Oli ka paar ravijuhtu, kus tahtest olenematul ravil viibivale patsiendile psüühikahäirete korral näidustatud ravimeid ei manustatud, mis viitab olukorrale, kus patsient tegelikult ei vajanud meditsiinilist abi.

Ohjeldamist vajas 64 agressiivset patsienti. Ohjeldamine oli valdavalt hästi dokumenteeritud  ja selle dokumenteerimise kord oli haiglates olemas. Juhend haige agressiivsuse hindamiseks ja temaga toimetulekuks oli auditi läbiviimise hetkeks olemas vaid ühes haiglas. Võrreldes 2010. aasta auditiga on olukord TOR-i vormistamisel paranenud.

Tahtest olenematul ravil viibivate patsientide ravi kvaliteet on Eesti haiglates mõnevõrra kõikuv. Enamikus raviasutustes vastab ravi standarditele. Ühe haigla puhul oli siiski vähe meeskonnatööd ja vanameelne ravitaktika ehk valdavalt olid kasutuses vanemad antipsühhootikumid, millel on mitmeid raskesti talutavaid kõrvaltoimeid.  Eesti Psühhiaatrite Selts leiab, et rohkem võiks raviasutustes kasutusel olla uuemaid depooravimeid,  mis tagavad ravimi pikaajalise toime organismis ja on paremini talutavad. Nendega on saavutatav parem raviga nõustumine ja seeläbi väheneb korduva haiglaravi vajadus. Haigekassa hinnangul vajab depooravimite kättesaadavuse suurendamine põhjalikku analüüsimist, kas depooravim on tõhusam kui olemasolev suukaudne ravim ja peaks seetõttu olema senisest rohkem kasutusel patsientide ravis.

Vähe on tähelepanu pööratud kõrvaltoimete hindamisele ja elustiilinõustamisele. Eesmärgiks peaks olema laiem sõltuvusravi osutamine erinevate raviliikide lõikes, mis on kasutusel näiteks Tervise Arengu Instituudi programmi „Kainem ja tervem Eesti“ raames.

Probleemiks on kujunenud sobiva sotsiaalteenuse puudumine erineva diagnoosiga patsientide puhul. On teatav hulk psühhoosihaigeid, kes oma haigusest aru ei saa ja keelduvad väljaspool haiglat ravimeid võtmast. Nende seisund aga muutub seetõttu taas kiiresti ohtlikuks neile endile või ümbritsevatele ning nad vajavad korduvalt tahtest olenematut haiglaravi. Sellises situatsioonis võiks lahenduseks olla kohtu määratav ambulatoorne tahtest olenematu ravi. Samuti on probleemiks dementsetele patsientidele sobivate teenuste vähesus. Vaja oleks tugevdatud järelevalvega hooldusteenuseid agressiivse käitumisega dementsetele patsientidele.

Soovitused ravi edendamiseks

Auditi tulemusel valmisid mitmed soovitused, et edendada tahtest olenematu ravi kliinilist praktikat. Väga oluline on uuendada sotsiaalministri määrust „Tahtest olenematu vältimatu psühhiaatrilise ravi otsuse vormistamise kord“, mis on aegunud ega ole kooskõlas praeguse psühhiaatrilise abi seadusega.

Teiseks tuleb tahtest olenematu ravi puhul järgida ravijuhiseid ja parandada dokumenteerimise kvaliteeti. Vaja on välja töötada ja raviasutustes kasutusele võtta juhendid patsientide

agressiivsuse hindamiseks ja sellega toimetulekuks. Tartu Ülikooli Kliinikumi ja Pärnu Haigla  psühhiaatriakliinikutes on DASA (Dynamic Appraisal of Situational Aggression) ehk situatsioonilise agressiooni dünaamilise hindamise skaala juba kasutusele võetud. Viljandi Haigla ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaatriakliinikutes on see Eesti Psühhiaatrite Seltsi andmetel adapteerimisel.

Samuti tuleks kaaluda uuemate depooravimite kättesaadavuse parandamist, et tagada ravimi pikaajaline toime, parandada ravikoostööd ja vähendada seeläbi korduvate hospitaliseerimiste arvu. Väiksemate kõrvaltoimetega püsiravi aitab parandada inimeste elukvaliteeti ning seega ka ravisoostumust. Lisaks on oluline tagada patsientidele sotsiaalteenuste parem kättesaadavus. Seejuures on vaja kaaluda ka uute sotsiaalteenuste loomist.