Koostöö kroonilise haigusega patsiendi heaks

Selleks, et krooniliste haigustega patsientide ravieesmärke sõnastada, nende saavutamisel silma peal hoida, raviteekonda lihtsustada ning suhtlemist omavalitsuse, haigla, perearsti ja patsiendi vahel mugavamaks muuta, on tervisekassa toetusel käimas kaks projekti. Need on PAIK Viljandis ja riskipõhise ravijuhtimise teenus koostöös perearstidega üle Eesti.

Eesmärgid on projektidel võrdlemisi sarnased, kuid viisid patsiendile parema teenuse tagamiseks pisut erinevad.

Projekt PAIK: õige patsient õigel ajal õiges kohas

Eestis ainulaadne katseprojekt PAIK on tervisekassa rahastamisel ning esmatasandi, eriarstiabi ja sotsiaalvaldkonna koostöös sündinud teenus Viljandi maakonnas.

Teenus on mõeldud teatud kroonilise diagnoosiga vanemaealistele patsientidele, kes vajavad sotsiaalset toetust. Need on juhtumid, mil inimene ei saa näiteks oma igapäevaeluga hakkama, tal pole tugivõrgustikku, ta on korduvalt haiglasse viidud, erakorralise meditsiini osakonda külastanud, kiirabi välja kutsunud jms.

Abi plaanimise ja andmise keskpunktis on inimene oma vajaduste ja eesmärkidega, mida aitab ellu viia spetsialistidest koosnev meeskond. Tervisejuht tutvustab patsiendile teenuse sisu ja selgitab koos temaga välja teenuse vajaduse ning eesmärgid. Meeskonnaga lepitakse kokku terviseplaan nii patsiendi raviks, tulevikus tekkida võivate probleemide ennetamiseks kui ka sotsiaalseks rehabilitatsiooniks. Oluline märksõna on siinkohal järjepidevus. Terviseplaani täitmist jälgib ja toetab tervisejuht, kes  hoiab regulaarselt ühendust patsiendi ja võrgustiku liikmetega, näiteks perearsti/pereõe ja vajadusel lähedasega, kohaliku omavalitsuse (KOV) sotsiaaltöötajaga ja haiglaga.

 „Õige patsient õigel ajal õiges kohas,” võttis projekti sisu lühidalt kokku tervisekassa eriarstiabi teenuste osakonna juhataja Tiina Sats.  

Mida katseprojekt õpetas?

Viljandi haigla hindab katseprojekti kordaläinuks. Kõikide maakonna KOV-idega on saavutatud koostöökokkulepped ja enamik perearste on kaasatud.  Lisaks on üles ehitatud digikanal Teleskoop, mille abil näevad KOV-i sotsiaaltöötaja, perearst/pereõde ja haigla endale vajaminevat infot patsiendi kohta.

Patsiendid on loomulikult rahul. Nende hinnang kogemusele ja elukvaliteedile on paranenud ning neile meeldib, et raviprotsessi jälgib tervisejuht, kes suunab õige abiandjani ning seetõttu ei pea asjatult ametiasutuste uksi kulutama.

Tervisejuhid on teinud ettepaneku töötada välja standardiseeritud raviteekonnad erinevate diagnoosidega patsientidele, et oleks selgem jaotus, kes võrgustiku liikmete meeskonnast ühe või teise patsiendiga tegeleb. Ka soovitamist, kuidas inimene konkreetse teenuse juurde jõuab, oleks vaja tõhustada.

Perearstid on tänulikud, et meditsiiniliselt ja sotsiaalselt keeruliste patsientide puhul on nüüd võimalus tööülesandeid jagada. Arendusvajadusena nähakse raviplaani tehnilise lahenduse kasutajasõbralikumaks muutmist ja dubleerimise vähendamist eri infosüsteemide vahel. Pereõed näevad, et PAIK on oluline lüli esmatasandi ja haigla vahel.

KOV-i sotsiaaltöötajad näevad PAIK-is lahendust ühele peamisele probleemile: sotsiaaltöötajal ei ole infot abivajajate kohta ja inimestel omakorda ei ole infot toetatavate teenuste kohta. Projekti PAIK abil aga jõuavad abivajajad kiiremini sotsiaaltöötajate vaatevälja.

Mis saab edasi?

Viljandi haigla koostab teist projektiplaani ja käimas on arutelud, mida teha teises vaatuses teisiti, et õppetunde maksimaalselt ära kasutada. „Näiteks patsientide kaasamine peaks olema süsteemsem ja proaktiivsem. Püüame ennetavalt jõuda ka nende inimesteni, kes ei ole veel haiglasse jõudnud, samuti aru saada sellest, kui palju potentsiaalseid abivajajaid üldse on,” selgitas Tiina Sats.

Viljandi haigla on teinud tutvustustööd ka teistes maakondades ja tänaseks on projekti vastu konkreetsemalt huvi tundnud Kuressaare haigla. Peagi selgub, kas nad soovivad PAIK-iga liituda.

Suurem tähelepanu riskipatsientidele

Riskipõhise ravijuhtimise eesmärk on paremini tuvastada ja jälgida kroonilisi haigeid, kellel on risk tervise halvenemiseks. Meetod võimaldab perearstil hoida silma peal kroonilisi haigusi põdevatel  riskipatsientidel ja leida üles need inimesed, kellel veel ei ole kroonilise haiguse diagnoosi, aga kel on oht tervisehäda krooniliseks muutumiseks. Riskipõhine ravijuhtimine annab perearstile võimaluse tegutseda ennetavalt inimese tervise halvenemise peatamiseks. 

„Sellega soovime vähendada tervishoiukulusid ja märgata ka patsiendi sotsiaalseid vajadusi,“ selgitas tervisekassa riskipatsientide ravi juhtimise projekti juht Jekaterina Šteinmiller. Projekti ajendiks on Maailmapanga hinnang, milles leiti, et meie tervishoiusüsteemis kulutatakse väga vähe ressursse tervise edendamisele ja seda eriti krooniliste haigete seas.

Kes on riskipatsient?

Riskipatsiendiks peetakse mitut kroonilist haigust põdevat inimest, kes võtab korraga mitut eri ravimit. Riskipatsientide identifitseerimise algoritm ja patsientide valiku kriteeriumid on välja töötatud Maailmapanga, tervisekassa ja perearstide koostöös. Kroonilised haiged viibivad palju haiglas, satuvad tihti erakorralise meditsiini osakonda, külastavad mitmeid eriarste ja ülekoormavad sellega tervishoiusüsteemi. Riskipõhise ravijuhtimisega on võimalik ennetada seda, et inimene ei satuks nii tihti EMO-sse, statsionaari või perearsti ukse taha, vaid suudaks ka ise võtta vastutuse oma ravi eest ning teha oma tervise heaks ennetavaid samme.

Projekti meeskond koosneb perearstist ja pereõest, kes teevad tihedat koostööd sotsiaaltöötajaga. Perearst tutvub enne esmast visiiti põhjalikult patsiendi andmetega, selgitab välja tema vajadused ning paneb koostöös patsiendiga paika plaanid ja tegevuskava, millesse on planeeritud aasta jooksul vähemalt neli kontakti perearstiga. Koostöös patsiendiga sõnastatakse konkreetne eesmärk – kuhu patsient tahab kokkulepitud aja jooksul jõuda. Tegevuskava täitmist saavad jälgida nii perearst kui ka pereõde.

Riskipõhise ravijuhtimise üks eesmärke on suunata patsient ise vastutama oma tervise eest. Näiteks astma on krooniline haigus, millega inimene peab õppima elama. See tähendab, et iga haigushoo korral ei ole tarvis kutsuda kiirabi. Riskipõhise ravijuhtimise projekti käigus õpetatakse inimest haigusega toime tulema ja ära tundma ohumärke. Samuti antakse infot selle kohta, kuhu mure korral esmalt pöörduda. Kui vaja, kaasatakse ka sotsiaaltöötaja.

Eesmärk jõuda tervishoiuteenuste loetellu

Praeguseks on teine katseprojekt jõudnud lõpusirgele. Projekti on kaasatud 96 juhuslikult valitud perearsti nimistut kokku üle 2000 patsiendiga.

2017. aastal toimunud esimesse katseprojekti kaasatud patsientide krooniliste haiguste ägenemise arv (sh hospitaliseerimiste arv) vähenes ligikaudu 20% võrra, ravimsoostumus paranes 12% võrra ja haiglast väljakirjutatud patsientide järelravi korraldamine esmatasandil paranes oluliselt võrreldes 2016. aasta kontrollgrupiga.

Riskipõhise ravijuhtimise mudeli kasutamiseks on välja töötatud tarkvara, mis viib kokku patsiendi ja perearsti. Digilahenduses saab patsient ise oma terviseandmeid sisestada ja tal on võimalik mugavamalt raviarstiga ühenduses olla. Tarkvara on loodud e-Perearstikeskuse platvormile ja seda katsetatakse Järveotsa, Pealinna, Tabasalu ja Rakvere perearstikeskustes.

„Edaspidi on meil ambitsioonikas plaan lisada riskipõhine ravijuhtimine teenusena tervishoiuteenuste loetellu. Oleme leidnud, et meetod on efektiivne, hoiab kokku tervishoiukulusid ja parandab ravisoostumust,” hindas Šteinmiller katseprojektid igati kordaläinuks.