Kadri Haller-Kikkatalo: 80:20 ehk Pareto printsiibist tervishoiukuludes

Hiljuti haigekassa analüütiku Mark Gimbutase tehtud analüüsist selgus, et 80% haigekassa ravirahast kulub 20% eestimaalaste ravimiseks. Seejuures saab 1% kõige suuremate ravikuludega patsientidest veerandi haigekassa ravirahast ja järgmised 5% suurte kuludega patsiente poole rahast. Suur osa kallimatest raviarvetest on aga põhjustatud elustiilihaigustest, mida saaks vältida parema liikumise ja toitumisega.

Ravirahade kasutamises kehtib 80:20 ehk Pareto printsiip. See on Vilfredo Pareto 1897. aastal avastatud analüüsi- ja otsustusmudel, mille järgi valitseb põhjuste ja tagajärgede, sisendite ja väljundite ning töö ja tulemuste vahel loomupärane tasakaalutus. Pareto printsiip on tõepoolest universaalne, kehtides lisaks eelmainitule teadlaste Arjun Chandrasekhari ja Saket Navlakha järgi palju kitsamates tervishoiukorralduslikes küsimustes ja laiemates looduslikes seaduspärasustes.

Ravirahade kulude kontekstis näitab Pareto printsiip seda, missugune seosekõver joonistub kahe tunnuse vahel – esiteks raviraha osakaal haigekassa ravieelarvest ja teiseks ravil käinud inimeste osakaal meie populatsioonist. Kõverat vaadates näeme, et 20% Eesti elanikkonnast kulutab ära 80% meie kõigi ühisest ravirahast. Nimetagem seda viiendikku siin artiklis 20:80 inimesteks.

Mis kasu aga Eesti inimene Pareto printsiibi kirjeldusest ja nimetatud analüüsist siiski saada võiks, peale äratundmisrõõmu, et printsiip tõepoolest kehtib? Vastus on tegelikult väga selge. Vaadates lähemalt neid haigusi, mida põevad need 20% Eesti elanikkonnast, kellele 80% ravirahast kulub, näeme, et oma tervisekäitumist on võimalik planeerida ja parandada igaühel. Kui oskaksime end tervemana hoida ja aitaksime ise enam kaasa haiguste varasele avastamisele, oleksime tervemad ja see tähendaks olulist kokkuhoidu tervishoiu ressurssides – ideaaljuhul isegi kuni 80% ulatuses. 

Mille poolest meeste ja naiste kulud erinevad?

20% kõige suuremate tervishoiukuludega naiste hulgas eristub selgelt kaks vanusegruppi. Esiteks 25‒40-aastased, kellele haigekassa kompenseerib raviarveid,  hüvitab hambaravi ja maksab ajutist töövõimetushüvitist (raseduse ja laste haiguse korral). Teine naiste vanusegrupp on sarnane meeste kõige suuremate ravikuludega vanusegrupile. Sinna kuuluvad 55‒65-aastased, kes saavad ajutist töövõimetushüvitist, ja 55‒85-aastased, kellele hüvitatakse lisaks raviarvetele ja hambaravile olulisel määral ka ravimeid.

Kõige sagedamini põevad need inimesed südamekahjustusega (32% mainituist) või ilma südamekahjustuseta (18%) kõrgvererõhktõbe. Sageli esineb selle grupi inimestel ka hambakaariest (teisel kohal) ning hambasäsi ja juuretipuümbrise haiguseid (mõlemad esikümne hulgas). Esikümnesse mahuvad veel seljavalu ja diabeet ning lipoproteiiniainevahetuse häired ja muud lipideemiad.

Ühel patsiendil ei ole neid haigusi enamjaolt kallis ravida, aga need koormavad ühiskonda seetõttu, et nende põdejate hulk on suur. Just suure esinemissageduse tõttu kulub nende haigete raviks 80% haigekassa ravitegevuse eelarvest.

Mida me ise oma tervise heaks teha saaks?

Analüüsist näeme, et enamik nimetatud haigustest on tegelikult kas ennetatavad või kontrollitavad. Ennetada saaks neid eelkõige tervisliku toitumise ja elustiiliga. Kontroll nii nende kui ka paljude teiste haiguste üle on aga meie endi kätes.

Tervisliku toitumise puhul tuleks järgida kahte põhimõtet. Esiteks kulu ja tulu tasakaalu ja teiseks  mitmekesisust. Kulude ja tulude tasakaalu all pean silmas seda, et toit on kütus, mida tuleb tarbida niipalju, kui me ära kulutame. Sõltuvalt vanusest, soost, kehaehitusest ja füüsilisest aktiivsusest vajab inimene päevas erineva energiasisaldusega toitu. Kui me sööme rohkem kui kulutame, ladestub üleliigne energia rasvarakkudesse ja tulemuseks on kaalutõus. See omakorda toob kaasa rasvumisega seotud terviserikked. Tulu ja kulu tasakaalu saamiseks tuleb meil kas vähendada päevast toiduga saadavat energiat või suurendada selle kulutamist, kasvatades kehalist aktiivsust. Inimene ei ole loodud paigal istumiseks, keha tahab olla pidevalt mõõdukalt aktiivne. Näiteks aitab liikumine hoida vererõhku normi piires, lihaste aktiivsus hoiab need tugevad ning vähendab veenilaiendite ja trombide tekke ohtu. Liikumisega kaasnev hingamise intensiivistumine sunnib meid kasutama kopse suuremas ulatuses ja hoiab hingamisteed korras. Need on vaid üksikud näited, millist kasu liikumine meie tervisele annab.

Teine oluline osa tervisliku toitumise juures on mitmekesisus. Meie keha vajab toimimiseks väga erisuguseid toitaineid. Toon võrdluseks majaehitaja, kes jätab hoonet planeerides ukse ostmata. Seega valmib maja, millel lihtsalt pole ust ees. Nii on ka toitumisega – ühekülgselt toitudes me küll jätkuvalt elame, kuid meie tervislik seisund pole kiita. Näiteks väheneb valguvaese toitumise korral vastupanuvõime nakkushaigustele, rasvavaene toit võib aga tekitada (rasvlahustuvate) vitamiinide puudusest tingitud haiguseid jne. Toidu komponentide juures on oluline silmas pidada nende omavahelist tasakaalu, mida kirjeldab hästi toidupüramiid. Soovitan seda kasutada lihtsa juhisena, kuidas toituda nii, et keha vajadused oleks kaetud. 

Kõiki haigusi ei saa aga elustiili parandamisega ära hoida. Näiteks ligi 3% 20:80 inimestest käib pahaloomulise kasvaja tõttu kemoteraapia ravikuure saamas. Vaatamata suhteliselt väikesele esinemissagedusele kõikide ravivisiitide seast, on kemoteraapia kuur 20:80 inimeste seas kõige kulukam arsti juurde pöördumise põhjus, vajades üle 30 miljoni euro haigekassa aastasest eelarvest. Pahaloomulistest kasvajatest on kõige sagedasem rinnanäärme kasvaja (esineb 2% 20:80 inimeste hulgas), mille aastane ravikulu (lisaks võimalikule kemoteraapia kulule) on üle 20 miljoni euro.

Rinnavähki, nagu ka emakakaelavähi ja jämesoole vähki, on aga võimalik varakult avastada. Õigeaegselt jälile saades on nende haiguste ravi lihtsam ja paranemislootus suurem. Igal aastal koostab haigekassa sõeluuringutesse kutsutavate nimekirjad ja Tervise Arengu Instituut seisab hea uuritavate kutsumise eest. Paraku kasutavad vaid pooled sõeluuringutesse kutsutud seda võimalust.

On veel üks kulukas põhjus arstile pöördumiseks, mille üle on aga ainult hea meel. See on normaalse raseduse jälgimine, mis moodustab 20:80 inimeste hulka kuuluvate seast 5%. Peatselt emaks saavate naiste tervise jälgimist kompenseerib haigekassa aastas üle 20 miljoni euro ulatuses.

haigekassa eelarve oli 2020. aastal 1,6 miljardit eurot. Kui me kõik tegeleksime aktiivsemalt terviseennetusega, jääks meile rohkem raha nende tervishoiuteenuste jaoks, mida me praegu rahastada ei suuda. Ennetus ja enda tervise eest hoolitsemine aitab ravikindlustusel toimida Pareto-efektiivsemana. Püsigem terved!

Kadri Haller-Kikkatalo, MD, PhD, haigekassa analüütika osakonna juht

Tutvu raviraha kasutamise analüüsiga siin!