Haigekassa vaatab tervisekeskuste toimimist laiemalt

Autor: Liis Ilves, intervjuu avaldati Med24 portaalis 19.detsembril 2017. 

Eesti Haigekassa ravikindlustushüvitiste osakonna juht Kersti Esnar kinnitas, et haigekassa jaoks on väga oluline, mida perearstid esmatasandi tervisekeskuste nõuetest arvavad ja millist sisendit nad annavad. Nii on esmapilgul jäigana tundunud tervisekeskuste ruuminõuded samm-sammult paindlikumaks muutunud.

Tervisekeskuseks kvalifitseerumiseks peab varasema 12 ruutmeetri asemel nüüd arsti kabinet olema 16 ruutmeetrit. Miks see vajalik on?

Ma tunnistan, et ei oska täpselt öelda, miks just 16 ruutmeetrit, miks mitte näiteks 20 ruutmeetrit vms. Need ruuminõuded on kehtestanud sotsiaalministeerium. Seega selleks, et saada struktuurfondi toetust, nõutakse ministri käskkirjaga praegu 16-ruutmeetrist pinda. Meie oleme lähtunud sellestsamast ministri määrusest tervishoiuteenuste hinnakujundusel. Seda selleks, et käsitleda kõiki tervisekeskuse rahastuse saajaid ühtemoodi. Ruumi suuruse nõue ei ole aga päris nii jäik – lubatud on kümneprotsendiline kõikumine. Kui kabineti pind on 10 protsenti väiksem ehk 14,4 ruutmeetrit, siis ka sellise ruumisuuruse puhul on võimalik muude tervisekeskuse tingimuste täitmisel rahastus saada.

Miks peab tervisekeskuses olema eraldi kabinet juhatajale ja eraldi ruum koolitusteks?

Eraldi kabinetti juhatajale ei ole tegelikult nõutud. Eelnimetatud ministri käskkirjas on öeldud, et administratiivse juhtimise ruum võib olla arsti/õe ruumiga sama ruum. Oluline on lähtuda, et vastuvõtud oleksid tagatud õigusaktidega määratud tundide ulatuses. Haigekassa on rahastusmudelis eraldi arvestanud sellega, et kui tervisekeskusel on juhatajal oma kabinet, siis ta saab sellega seotud kulud kaetud.

Nõupidamise või koolituse ruum peab eraldi olema. Sellel on oma loogika olemas. Kui vaadata haigekassa poolt rahastamiseks välja töötatud kriteeriume, siis seal on öeldud, et tervisekeskuses peavad toimuma kliiniliste juhtumite arutelud. See tähendab, et kogu meeskond tuleb kokku ühte ruumi, kus arutatakse läbi keerulisemad juhtumid. Kui mõelda, et minimaalselt on meeskonnas kolm arsti, enamasti kuus õde, füsioterapeut, ämmaemand ja koduõde, siis see tähendab, et ühte ruumi peab mahtuma vähemalt 12 inimest. Seetõttu ongi koolitusteks/nõupidamisteks nõutud eraldi, arstikabinetist suuremat ruumi.

Kui aga kabinet juba on suurem?

Praegu peab ikkagi olema ette näidata eraldi ruum koolitusteks, sest ministri käskkiri seda nõuab. Tegelikult on see ka pikemas perspektiivis oluline. Võib-olla praegu tõesti on meeskond väike ja koolitusi keskuses kohapeal ei tehta. Samas, tulevikus peaks tervisekeskuse meeskonda lisanduma täiendavaid teenuseid. Näiteks võiks seal olla vaimse tervise õde, samal pinnal ja meeskonnas võiks olla ka apteek, koostööd peaks tegema sotsiaaltöötajaga … Neid inimesi tuleb järjest juurde.

Lisaks võimaldab koolitusruum näiteks ämmemandatel osutada perekooliteenuseid vms. Seega see koolitusruum ei ole suunatud sugugi ainult oma meeskonnale, vaid võib olla suunatud ka kogukonna inimestele mõeldud koolitusteks.

Rahastusmudelit tehes ning tingimusi seades peame siiski vaatama pikemas perspektiivis ette. Kui praegu ehitatakse tervisekeskus minimaalsete nõuetega, mis küll praeguse meeskonnaga on väga efektiivne, siis kaotame ära võimaluse tervisekeskuste arengu ja täiendavate teenuste arendamise. See on väga pikalt ettevaatav, sest teeme ju maju ikkagi mitmekümneteks aastateks.

Ruuminõuetest rääkides on perearstid toonud välja, et nõuded on liialt jäigad – täpselt samad nõuded on nii 30 arstiga kui ka kolme arstiga keskustele. Miks ei ole loodud erisusi?

Kui rääkida ruuminõuetest õigusakti mõttes, siis tervisekeskusele ei ole kehtestatud ühtegi määrust rohkem, kui ministri käskkiri, mis ütleb, kuidas struktuurfondi rahasid taotledes peab keskust ehitama. Siin on astunud haigekassa sammu ettepoole ja alustanud tervisekeskuste rahastamist juba selle aasta juulist. Seetõttu oli meil ainukene võimalus võtta aluseks eelnimetatud ministri käskkiri. Küll aga oleme seda kohandanud nii, et ruumide arv ei ole täpselt sama kolme perearstiga ja 30 perearstiga keskustele, vaid sõltub nimistute arvust Arsti- ja õekabineti nõue käib jätkuvalt ühte sammu sellega, kui mitu nimistut tervisekeskuses on. Muutused hakkavad toimuma näiteks protseduuritoa, ämmaemanda-, füsioteraapia- ja koolitusruumiga. Näiteks oleme arvestanud, et kolme nimistu kohta peab olema üks protseduurituba, alates neljast nimistust kaks ja alates seitsmest nimitust kolm. See, millise sammuga protseduuriruumide arv nimistute kohta muutub, on välja töötatud koos perearstide seltsiga. Kolme nimistuga keskuses peab olema 20-ruutmeetrine koolitusruum, 12 nimistuga keskusel aga 60-ruutmeetrine.

Seega me arvestame nimistute arvu ja meeskonna suurust ruumide arvu ning suuruse määramisel rahastusmudelis. Me ei ole tegelikult jäigad. Kõike seda õppisime protsessis, kui hakkasime esimesi taotlusi hindama ja nägime, millisena keskused tegelikult on üles ehitatud. Üks asi on teha teoorias hinnakujundust ning seada tingimusi teenusele, mida tegelikult veel ei ole olemas, teine asi on näha keskuste töökorraldust. Siit olemegi tulnud oma kohandusettepanekutega. Kui oleksime hinnanud üksnes alguses rahastusmudelisse kirjeldatud nõuete järgi, siis näiteks kolme nimistuga perearstikeskuses oleksime nõudnud kuue õe kabinetti. Praegu ütleme, et seal peab olema vähemalt kolme õe kabinet ja kui seal on täiendavad õed, siis peab olema näidatud, kuidas on tagatud nende teenuse osutamine.

Kogu tervisekeskuse rahastuspõhimõtteid tehes tegime koostööd töögrupis, kuhu kuulusid ka perearstide seltsi liikmed ehk kõik need sammud ning kohandused on kokku lepitud perearstide seltsiga.

Jäigad on nõuded ka aparatuurile. Nii peab näiteks iga nimistu kohta olema eraldi EKG-aparaat, kuid arstid leiavad, et tegelikkuses ei ole ühes keskuses nii paljude aparaatidega korraga midagi teha. Miks sellised nõuded on kehtestatud?

Tegelikult ei ole see mingi uus nõue. Sotsiaalministri määruses on toodud välja nõuded aparatuurile, mis peavad olema üksikpraksises või grupipraksises töötaval perearstil. Need üldnõuded aparatuurile on aluseks ka tervisekeskusele hinnakujunduses arvestatud seadmetele.

Miks tekkis olukord, et igal tervisekeskuses töötaval perearstil peab olema oma EKG-aparaat? Sest me kirjutasime need seadmed ühe nimistu võtmes üles. Õppisime esimeste taotluste hindamisest, et kõiki seadmeid ei ole vaja tervisekeskuses nii palju, kui seal on nimistuid, vaid võimalik on kasutada neid mitme nimistu kohta. Sama tulemuseni jõudsime ka EKG-aparaatide osas. Käisime perearstide seltsi esindajatega rida-realt läbi kõik ressursid ja leppisime kokku, kas see arv peab olema määratud nimistu kohta, hoolimata tervisekeskuse suurusest, keskuse kohta või see peab olema mingi samm nimistute arvust tulenevalt. Niimoodi on praeguseks kõik seadmed läbi käidud ning nüüdseks on tervisekeskuse puhul kokku lepitud ja perearstide seltsi esindajatega läbi arutatud, kui palju mingisuguseid seadmeid ühes keskuses peab olema

Perearst Anneli Talvik tõstatas küsimuse, kas tegemist on ruumiprojekti või sisulise projektiga. Mida võiks tervisekeskusega liitumine perearstile juurde anda?

See on õigustatud küsimus. Riigi tasemel räägitakse enamasti tervisekeskuse ruumidest: kutsutakse struktuurfondi raha taotlema ning räägitakse selleks vajalikest ruumidest ning lisanduvatest teenustest. Väga palju ei räägita sellest, mis patsiendi jaoks peaks muutuma, mis lisandväärtust tervisekeskus inimesele ja perearsti meeskonnale annab. Oleme seda rääkinud perearstide seltsi, sotsiaalministeeriumi ning terviseametiga omavahel, aga see ei jõua tegelikult laia avalikkuse ette, sinna jõuavad enamasti mured ruumidega.

Mina külastasin Anneli Talviku tervisekeskust, kui nad tervisekeskuse lepingut taotlesid. Olen väga tänulik selle eest, et mul avanes võimalus näha tervisekeskust, mis ei ole struktuurfondi rahadega ehitatud, ning tutvuda selle toimimisloogikaga. Esimeste tervisekeskuse lepingu taotlejate juures käies tõimegi haigekassasse sõnumi, et peame mõtlema natukene teises võtmes ja laiemalt.

Meil ei ole praegu riigi tasandil konkreetseid ruuminõudeid määrusena kehtestatud, vaid iga tervisekeskus tunnetab ise, kuidas ta neid ruume hakkab ehitama, kui ta struktuurfondi rahasid ei taotle. Haigekassas hakkasime vaatama seda, kuidas esmatasandi teenus peaks siis korraldatud olema. Tervisekeskuse loogika on ju see, et meil on ühes majas koos suurem meeskond erinevatest spetsialistidest, kes saavad omavahel teadmisi jagada ja koostööd teha. Teiselt poolt saab ka patsient ühes majas, oma perearsti juures esmatasandil mitmed teenused kätte – täiendavalt füsioteraapia-, ämmaemandusteenuse ning 1. juulist 2018 koduõendusteenuse, ilma et ta peaks tervishoiusüsteemis otsima, kuhu antud teenuse saamiseks minna.

Tervisekeskuse meeskonna toimimist tuleb vaadata laiemalt. Näiteks ämmaemand ei tegele ainult rasedatega, vaid võib tervisekeskuses läbi viia koolilastele suunatud seksuaaltervise loenguid, nõustada noori, menopausiga naisi jne. Tervisekeskuse võlu ongi see, et kui perearst leiab, et patsiendi probleemi võiks käsitleda ämmaemand, siis saab ta kohe patsiendi üle ukse edasi saata ning vastupidi ämmaemand saab vajadusel suhelda kohe perearstiga ning koos kokku leppida inimesele parim teenuse osutamise viis. Seega on oluline, et nad on ühel pinnal ja ühes meeskonnas – perearst saab anda terviseinfo kohe ämmaemandale ja vastupidi ning patsient ei pea hakkama süsteemis ekslema. Nii et tegelikult ka patsiendile peaks tulema lisandväärtus. Sellepärast võiks ka tulevikus tervisekeskuse meeskond laieneda.

Meeskonnale tekib lisandväärtus sellest, et tervisekeskuses ei ole arst ja õde enam üksi ega upu töösse nii, et ei saa ka puhkusele minna teadmata, kes patsientidega sel ajal tegeleb. Tööd on jätkuvalt palju, kuid tervisekeskuses on olemas meeskond, kellega koos keerulisemaid juhte arutada ja vajadusel abi paluda. Lisaks võimaldab meeskonnas töötamine lihtsamalt korraldada puhkuseid ja koolitustel osalemist.

Dr Talviku sõnul oli tervisekeskuse lepinguni jõudmine väga palju aega nõudev protsess, mille kestel oli palju teadmatust. Kas uutel taotlejatel peaks see minema edaspidi kiiremini?

Kõigil kolmel esimesel tervisekeskuse lepingu taotlejal oli see keeruline protsess, sest meil ei olnud kogemust, kuidas taotlusi hinnata. Need kolm esimest taotlejat said kahjuks ajaliselt väga palju kannatada, aga siit tuli ka otsus, et kuna nemad tegid taotluse õigel ajal, siis tasu said nad tagasiulatuvalt sellest hetkest, kui esitasid taotluse.

See oli meile haigekassas väga korralik õppetund, mille käigus tegime oma tööprotsesse päris palju ringi. Arutasime väga palju perearstide esindajatega, kuidas mingeid teemasid tegelikult tõlgendama peaksime. Ühelt poolt kirjutasimegi lahti iseendale ja halduritele, kes praegu peavad lepingutaotlusi kontrollima, suunised, kuidas peame ruume tõlgendama nii, et need oleksid määrustega kooskõlas, kuidas neid ressursse loeme, mida üldse kontrollime ja kuidas anname tagasisidet nii, et sellest oleks teisel osapoolel kasu.

Selge on see, et me ei pea kontrollima, kas keskuses on olemas kõik rahastusmudelis arvestatud ühekordsed tarvikud, näiteks kogu aasta kindavaru. Seda ei pea seal ootel olema. Oluline on, et olemas oleksid kvaliteetse teenuse osutamiseks elementaarsed tarvikud, mida praegu ka määrus nõuab.

Kontrollides oleme pööranud tähelepanu ka sellele, et vaadata, kuidas teenus on korraldatud – kuidas meeskond töötab, kuidas nad saavad üksteist asendada ning koostööd teha. Kui näeme, et kuskil on vajakajäämisi, siis saadame omalt poolt tagasiside puudujääkide kohta. Seega juhul, kui keskus ei saa esimese ringiga oma taotlusele lepingut, on tal võimalik need puudujäägid parandada ja uuesti taotlus esitada.

Ma arvan, et meile kõigile oli see väga korralik õppeprotsess. Praegu aga ei tohiks taotluse vastuse saamine enam nii ajamahukas protsess olla.

Teete küll perearstide seltsiga koostööd, kuid ometigi on tervisekeskuse projekti puhul ette heidetud sedagi, et ametnikud ei kuula perearste. Miks erinevate osapoolte koostöö antud projekti juures ei toimi?

Perearstide seltsiga rääkides on peamine murekoht praegu, et meil puudub õigusaktis mõiste, mis on tervisekeskus, millised nõuded sellele tervisekeskusele kehtivad, mis on teeninduspiirkond jne. Õigusruum ei määratle neid asju meie ja teenuseosutajate jaoks. Ainus määratlus on rahastamist reguleerivates õigusaktides.

Me oleme oma rahastusdokumendis öelnud, kuidas haigekassa rahastajana praegu vaatab tervisekeskust – tervisekeskus on ühtsel taristul ühtses juriidilises isikus töötav meeskond, kuhu kuulub vähemalt kolm perearsti (nimistus 4500 inimest), pereõed, ämmaemand ja füsioterapeut ning 1. juulist 2018 ka koduõde. Sotsiaalministeeriumi ettepanekul seda mõistet täiendati ja lisati juurde, et tervisekeskuse üksus võib tekkida ka juhul, kui nimistud on kõik eraldi juriidilistes isikutes ja teevad koostööd. See on asi, mille vastu on olnud perearstide selts ja tegelikult on see asi, mille vastu oli pikalt ka haigekassa ehk see ei olnud meie esimene eelistus. Kuna aga praeguseks on perearstid olnud väga kaua iseseisvad ettevõtjad, siis on neil väga keeruline sellest loobuda ja tulla kokku ühte juriidilisse isikusse. Sellepärast oli see ka ministeeriumi ettepanek. Oleme sellega nõustunud ja öelnud, et see on üleminekuperiood. Tegelikult usun, et lõpuks näeb enamus tervisekeskustesse koondujaid, et ühes juriidilises isikus on lihtsam olla ja oma eesmärke täita.

Sageli heidetakse meile ette, et me ei tee neid asju koostöös. Meie jaoks on väga oluline see, mida erialaselts arvab ja millist sisendit ta annab. Tänan perearstide seltsi, et oleme ühte sammu astunud selles suunas, et tervisekeskuste jaoks saaks paika õigusmaastik ning et oleme kokku leppinud esmastes tingimustes tervisekeskuste osas. See, mis oleme praegu haigekassa poolt rahastajana ette näinud, ei ole kindlasti piisav selleks, et saaksime teenuse laialdasemalt kasutusele võtta ja et inimesed – nii kindlustatud kui ka perearstid – saaksid aru, millega on tegemist ja kuhu edasi võiks areneda.