EUROOPA PARIM ESMATASANDI ARSTIABI?
Triin Habicht. Foto: erakogu
Eesti esmatasandi tervishoiu arengukava 2035 seab ambitsioonika eesmärgi: parim esmatasandi tervishoid Euroopas. Arengukava on probleemide kirjeldamisel aus – perearstide nappus, asendusarstide abil nimistute ülalpidamine ja teenuste ebaühtlane kättesaadavus. Need on probleemid, mis vajavad põhimõttelisi süsteemitasandi otsuseid, ent arengukava on pigem keskendunud samm-sammulistele arendustele (nt erinevad digiteenused) ja peenhäälestamisele (fenomen Eesti tervisesüsteemis, millele ka Riigikontroll on korduvalt tähelepanu juhtinud).
Paraku jääb aga ambitsioonikas visioon ilma süsteemsete ja julgete lahendusteta teostamatuks. Et Euroopa parimaks saada, tuleb vastata mõnele põhimõttelisele küsimusele. Kuidas tagada perearstide järelkasv? Kas nimistupõhine korraldus vajab muutmist? Milline peaks olema tervisekeskuste omandivorm? Kuidas muuta esmatasandi teenused kättesaadavaks kõigile? Just neid teemasid see artikkel käsitlebki.
Kust tulevad perearstid?
Esmatasandi kestlikkus algab perearstidest. OSKA uuringu andmetel on Eestis ligi 30% perearstidest juba pensionieas – umbes 260 arsti, kelle nimistutes on 385 000 inimest. Kolmandik pensioniealistest arstidest on vanemad kui 70 aastat. Lisaks teenindavad ligi 10% nimistutest asendusarstid, mõnes maakonnas katavad nad koguni pool elanikkonnast. Arengukava seab eesmärgiks, et aastaks 2035 oleks järelkasv tasakaalus pensionile siirduvate arstide arvuga. Tegelikkuses tuleb aga järgmise kümnendiga asendada ligi pool praegustest perearstidest – ligikaudu 420 arsti. Samal ajal tuleb peremeditsiini residentuurist hinnanguliselt vaid 255 arsti. See tähendab, et tõenäoliselt kahaneb perearstide arv aastaks 2033 umbes 20% – 860-lt 690-ni. Kuigi võib püüda end lohutada, et ka teistel riikidel on probleeme, siis ilma piisava arvu pädevate ja motiveeritud perearstideta on raske saada Euroopa parimaks.
Positiivne on, et peremeditsiini residentuuri läbimise võimalusi on hakatud paindlikumaks muutma. Teatud tingimustel võiks perearsti amet pakkuda karjääripööret mõnele kogenud teise eriala arstile, kes on valmis kolima suuremast linnast rahulikuma elurütmiga väikelinna. See võiks isegi sobituda elukaare loogikasse – lapsed on iseseisvad ja miks mitte töötada suurlinnakärast kaugemal. Kuid personalikriisiga toimetulek eeldab süsteemset, sihitud ja ressurssidega toetatud lähenemist, sarnast perearstireformi algusaegade eriarstide ümberõppele.
Perearstide põuaga toimetulekuks testib Tervisekassa uusi lahendusi (üldarstide suuremat rolli ja kaugteenuseid), ent need ei asenda vajalikke struktuurseid muudatusi. Ja kui lahendus on suurem nimistu ühe perearsti kohta või muul moel teenuse standardi langetamine, hääletab patsient jalgadega – EMO suunas. Ka noori perearste see esmatasandile ei meelita.
Üha selgemalt kerkib esile vajadus nimistupõhisuse sisuliseks ümbermõtestamiseks.
Kas on aeg ümber mõtestada, mida nimistupõhisus tähendab?
Meie esmatasandi süsteemi „püha alustala“ on nimistupõhisus. See oli 1990ndatel loogiline lahendus: koos töötavad perearst ja õde, arst vastutab, patsient valib. Ent aastakümnetega on süsteem muutunud. Töö on mitme inimese vahel jaotatud, meeskonnad on suuremad ja mitmekesisemad. Samal ajal on muutunud ka uue põlvkonna perearstide ootused – nimistut omava ettevõtjana tegutsemine ei ole enam iseenesestmõistetav ega ka piisavalt motiveeriv. Pigem ootavad noored arstid meeskonnakeskset, paindlikku ja stabiilsemat töökeskkonda. Arstiks ei õpita ju selleks, et saada väikeettevõtjaks.
Tõsi, ka praegu on võimalik töötada nimistut mitteomava perearstina, kuid see ei paku lahendust üha süvenevale probleemile – nimistud, millel pole oma perearsti. Lisaks kaasneb nimistuta perearsti rolliga sageli madalam staatus ja piiratumad võimalused. Arvestades, et järgmise kümnendi jooksul vajab asendamist ligi pool praegustest perearstidest, tuleb küsida, kas praegune süsteem suudab üldse jätkuda. Inkubatsiooniprogrammid, lähtetoetused ja muud „ergutid“ on pakkunud vaid piiratud leevendust, samas kui kriis süveneb.
Üha selgemalt kerkib esile vajadus nimistupõhisuse sisuliseks ümbermõtestamiseks. Mis on nimistu sisuline eesmärk ja kes peaks seda omama? Kuidas sobitada nimistupõhine tegutsemine ja oma piirkonna elanike tervise eest hoolitsemine ning kelle vastutada on see, et esmatasandi teenus oleks kõigile inimestele reaalselt kättesaadav? Mitmetes riikides võib nimistu ka perearstikeskusele kuuluda – enamasti ei võta see patsiendilt õigust valida endale arsti, kuid loob paindlikuma ja kestlikuma töökorralduse, sest võimaldab paremini hallata asendusi, jaotada töökoormust ning toetab meeskonnapõhist lähenemist. Kas see võiks olla ka Eestile sobiv alternatiiv? Ehk muudaks see perearsti elukutse noortele arstidele atraktiivsemaks, soodustaks kollektiivsemat töökultuuri ja looks paremad eeldused nüüdisaegsete, kogukonnakesksemate tervisekeskuste arenguks.
Samas tuleb arvestada ka seda, mis määrab usalduse tervisesüsteemi vastu. OECD PaRIS uuring (2025) näitab, et usaldus tervisesüsteemi vastu on märksa suurem, kui inimesel on kindel perearst, kelle poole pöörduda. Pikemaajaline suhe arsti või tervishoiutöötajaga on eriti oluline krooniliste haigustega patsientidele – ravi kvaliteeti hinnatakse oluliselt paremaks, kui kontakt on kestnud vähemalt viis aastat. Kuigi suurim usaldus kuulub arstile, on usaldus suur ka meeskonnapõhise lähenemise suhtes, kui patsiendil on selge, kes tema tervisega tegelemise eest vastutab.
Esmatasandi organisatsioonid on muutumas pea kõikjal.
Kelle omad on tervisekeskused?
Kui vaadata rahvusvaheliselt toimuvat, võib tõdeda, et esmatasandi organisatsioonid on muutumas pea kõikjal. Kuigi sarnaselt Eestile on paljudes riikides lähtekohaks olnud väikesed perearstipraksised, ei ole need enam piisavad, et pakkuda laiemat valikut ennetus- ja raviteenuseid, koordineerida raviteekondi ja juhtida tervise eest hoolitsemist oma piirkonnas laiemalt. Selleks on vaja tugevamat organisatoorset raamistikku. Suurematel struktuuridel on paremad võimalused investeerida nii füüsilisse kui ka digitaalsesse taristusse, koolitada personali, pakkuda laiemat valikut teenuseid, arendada tugiteenuseid ja leida paindlikke lahendusi tööjõuprobleemidele, olgu selleks siis vastuvõttude korraldamine maapiirkonnas, asendusarstide leidmine või osalise koormusega töötamine.
Samas näitab Euroopa kogemus, et see, kuidas ja millisel kujul muutusi ellu viiakse, sõltub suuresti riigi ajaloolisest kontekstist, rahastamisest ning nii tervishoiutöötajate kui ka elanikkonna ootustest esmatasandi suhtes. Organisatoorse arengu võimalusi mõjutab ka omandivorm. Euroopa riikides valitseb selles osas suur mitmekesisus. Esmatasandi asutused kuuluvad nii seal töötavatele perearstidele, avalikule sektorile (riik või kohalik omavalitsus) kui ka eraettevõtetele, mille omanikeks võivad olla arstid ise või välised investorid.
Omandivorm mõjutab otseselt, kuidas organisatsioon toimib. Näiteks, kui haiglad omavad esmatasandi teenuseosutajaid, võib paraneda raviteekonna koordineerimine, kuid samas võib kaasneda liigne haiglapõhiste teenuste eelistamine. Lisaks võivad erinevused esmatasandi ja haiglate organisatsioonikultuuris ning ravifilosoofias tekitada suuri väljakutseid. Leedus on käimas reform, mille eesmärk on suurendada teenuste integreeritust. Selle soodustamiseks koondatakse väikesed maahaiglad ja perearstikeskused üheks juriidiliseks isikuks ning nende teenused profileeritakse ümber laiendatud esmatasandi teenusteks. See on reform, millel tasub silma peal hoida.
Paljudes riikides on viimastel aastatel kiiresti kasvanud erakapitali osalus esmatasandi teenuste pakkumises. Teoreetiliselt võiks see suurendada paindlikkust, juhtimise tõhusust ja soodustada innovatsiooni. Praktikas ei ole riikide kogemused seda siiski kinnitanud. Pigem on risk, et kasumi teenimine seatakse esmaseks eesmärgiks ja selle nimel langetatakse ravistandardeid, mis viib kvaliteedi halvenemiseni. Hea näide on Hollandi juhtum Co-Mediga – ettevõte, mis tuli turule lubadusega pakkuda perearstidele tsentraalset haldusabi ja leevendada tööjõupuudust, koondades enda alla ligi 50 000 patsienti. 2024. aastal läks Co-Med pankrotti ja ajutise lahendusena võttis teenused üle Arene, kes 85% ulatuses osutas üksnes digitaalseid kaugteenuseid. Kokkuvõttes ei suudetud pakkuda lubatud teenuse kvaliteeti, mis tõi kaasa patsientide kaebused ja usalduse kadumise. Tekkinud olukord tõstatas Hollandis laiemalt küsimuse, kas kasumit taotlev omandivorm sobib üldse esmatasandi teenuste pakkumiseks. Sarnaseid arenguid on märgata ka mitmes teises riigis, kus erakapitali toel ostetakse perearstipraksiseid üle ja moodustatakse teenusvõrgustikke. Sellega kaasneb sageli läbipaistmatu omandisuhe ja kasumitaotlusest tulenev kulude kokkuhoid määral, mis langetab teenuse kvaliteeti.
Veel omaette küsimus on eraomandis oleva süsteemi kriisivalmidus. Ukraina kogemus näitab, et esmatasandil pakutavate teenuste olemasolu ka kõige raskemates tingimustes on inimeste jaoks ülioluline turvatunde hoidja. Samas leidis kinnitust ka see, et eraomandis olevad väikesed perearstipraksised ei ole sõja tingimustes nii töökindlad.
Võiks eeldada, et kui perearstid on ise omanikud ja ettevõtjad, siis nad on uuenduslikumad, tõhusamad ja patsiendikesksemad, samas kui palgatöötajana võib nende initsiatiivikus väheneda. Eespool oli aga juba juttu, et noorema põlvkonna arstide puhul on soov olla ettevõtja ja omanik jäänud tagaplaanile. Millenniumlasi ja Z-põlvkonda iseloomustab tugevam väärtuspõhine mõtteviis – töövalikutes otsitakse mitte ainult majanduslikku kasu, vaid ka tähendust ja ühiskondlikku mõju. Paljude jaoks on olulisem töötada meeskonnas, stabiilses ja toetavas keskkonnas ning panustada suurematesse eesmärkidesse, näiteks kogukonna tervise edendamisse või tervisealase ebavõrdsuse vähendamisse. Sellised ootused ei sobitu hästi traditsioonilise mudeliga, kus ettevõtlusrisk ja nimistu isiklik vastutus langevad ühele arstile.
Sama on toimunud ka mujal Euroopas ja see on ka põhjus, miks riigid katsetavad ja laiendavad erinevaid omandivorme. Targem oleks, kui need katsetused oleksid hoolikalt läbimõeldud: kuidas üks või teine omandivorm soodustab või hoopiski seab ohtu esmatasandi põhieesmärkide saavutamise? Kindlasti võiks senisest avatumalt läbi mõelda, milliseid eeliseid võiks pakkuda avaliku sektori omand ja kas nimistu omamine peab olema peamine tingimus omanikuks olemisel. Viimane pole oluline üksnes noorema põlvkonna perearste silmas pidades, vaid ka mõeldes esmatasandi meeskondade laienemisele. Võib eeldada, et kui omandisuhe ei muutu mitmekesisemaks, on oluliselt keerulisem kasvatada suuremaid esmatasandi organisatsioone. Oleks ju raske ette kujutada ka haiglat, mille omanikeks on ainult kirurgid. Väga tähelepanelikult tasub jälgida teiste riikide püüdlusi erakapitali rolli ohjamisel esmatasandi teenuste osutamisel ja õppida nende ebaõnnestumistest. Ka meil endal on kogemus apteegisektori arengutega.
***
On veel midagi, mis peab järgmise kümne aasta jooksul juhtuma, kui tahame päriselt saada Euroopa parimaks. Esmatasandi teenus ei saa olla ravikindlustatute privileeg – see peab olema kättesaadav kõigile, sest ainult nii on võimalik tegeleda kogukonna tervisega terviklikult ja vähendada tervisealast ebavõrdsust – valdkond, kus Eesti paistab Euroopas silma mitte kõige paremas valguses.
Kümme aastat on aega. Kõik on võimalik, kui tõsiselt tahta.