Endoproteesimise vihikujärjekordadest optimaalse ravini
Eva Paalma, Tervisekassa raviteekondade arendamise teenusejuht. Foto: erakogu
Puusa- või põlveliigese asendamine ehk endoproteesimine on Eestis üks sagedasemaid plaanilisi lõikusi ja operatsiooni tuleb oodata kaua. Olukorra muutmiseks parandatakse raviteekonda ja korrastatakse ootejärjekorda, tänu millele jõuavad abi vajavad patsiendid puusa- või põlveliigese vahetamise operatsioonile varasemast kiiremini.
Kulunud puusa- ja põlveliigese asendamine on Eestis üks sagedasemaid plaanilisi lõikusi, mille ootejärjekordades on ajalooliselt olnud tuhanded patsiendid artroosi eri raskusastmega. Endoproteesimise järjekordi on seni hallatud ebakorrapäraselt ja tihti vihikutes. Järjekorda panemiseks ja operatsioonile kutsumiseks puudusid kindlad nõuded, mistõttu jäid operatsoonid seni avastamata seisundite tõttu sageli ära. Üksikutest teenustest ei moodustunud terviklikku raviteekonda ehk patsiendi ravi oli killustunud ja võis katkeda, puudusid vajalikud patsienti toetavad tugiteenused (nt füsioteraapia, sotsiaaltugi jne) ning teenuseid ei planeeritud vastavalt patsiendi vajadustele. Osapoolte vahel puudus selge rollijaotus ja infovahetus ning operatsioonist taastumine sõltus raviasutustes kehtestatud korraldusest.
Seniste väljakutsete lahendamiseks loodi koostöös erialaseltside, raviasutuste ja Tervisekassaga endoproteesimist vajava inimese raviteekonna standard, et ravimeeskonna ülesanded ja vastutusala oleksid selgelt paigas ning patsient jõuaks ravile sujuvamalt ja kiiremini. 2023.aastal oleme teinud märgatava sammu edasi vanade ootejärjekordade korrastamisel ning saanud esimesed praktilised kogemused uue standardi rakendamisel.
Täielikult uuele korraldusele üleminekut on takistanud vana ootejärjekord, mistõttu on prioriteet olnud järjekorras ootavatele inimestele helistada ja uurida, kas nende seisund võimaldab opereerida, ning veenduda nende soovis operatsioonile minna. 2023. aasta jooksul võtsid asutused ühendust üle 5200 patsiendiga, kellest 61% jätkab ravi, 31% ei soovi lähiaastal operatsiooni ja on järjekorrast eemaldatud, 7% on suunatud terviseseisundi hindamiseks perearstile ja 1% on juba ravi saanud. Kuigi enamik patsiente on jõutud läbi helistada, jätkub järjekordade korrastamine ka sel aastal vastavalt raviasutuste võimekusele vabu operatsiooniaegu pakkuda, kuna paralleelselt tegeletakse ka uute patsientidega.
Uus standard: õige patsient õigel ajal õiges kohas
Uue standardi järgi ei suuna perearst kohe patsienti ortopeedi vastuvõtule, vaid esmalt korraldatakse valu- ja taastusravi patsiendi vaevuste vähendamiseks. Perearst jälgib muutusi patsiendi tervises ning kui patsiendi tervisemure ei lahene, konsulteerib e-konsultatsiooni kaudu ortopeediga. Ortopeed hindab, kas kõik vajalikud eeltingimused patsiendi vastuvõtule kutsumiseks on täidetud.
Ortopeedi vastuvõtul hinnatakse patsiendi kaebusi, üldist terviseseisundit ja röntgenülesvõtet. Operatsioonile suunatakse ainult need patsiendid, keda konservatiivne ehk valu- ja taastusravi ei ole aidanud ning kes vajavad kirurgilist sekkumist. Kui operatsioon on näidustatud, siis väljastatakse saatekiri ortopeediaõe vastuvõtule, kes veendub patsiendi operatsiooniks valmisolekus. Standardi kohaselt on patsiendil soovitatav käia operatsiooni eel kahel ortopeediaõe vastuvõtul, millest esimesel hinnatakse üldist terviseseisundit ja aktiveeritakse saatekirjad vajalikele analüüsidele, ning teisel tutvutakse analüüsi tulemustega. 2023.aasta tulemuste põhjal näeme, et kahe vastuvõtu võimaldamine käib enamikul raviasutustel piiratud tööjõuressursi tõttu üle jõu ning sageli tehakse esimene vastuvõtt kaugvisiidina või koondatakse vajalikud tegevused ühe visiidi sisse.
Pärast operatsiooni on uue standardi kohaselt optimaalne statsionaarsel ravil viibimise aeg kuni viis päeva. Praeguste andmete põhjal näeme, et kuigi haiglas veedetud päevade arv asutuste lõikes on märgatavalt erinev (3,9 kuni 7,3 päeva), on see asutuste üleselt keskmiselt 5,3 päeva.
Operatsioonist taastumisel on olulisel kohal ka füsioteraapia, millega tuleb parima võimaliku ravitulemuse saamiseks alustada esimesel võimalusel. Senistest tulemustest on näha, et ligi 90% patsientidest alustab füsioteraapiaga samal või järgmisel päeval pärast operatsiooni. Füsioterapeut annab patsiendile kaasa personaalse harjutuskava, mida tuleb järgida kuus nädalat.
Samuti peab patsient käima järelkontrollides, et ortopeed saaks veenduda ravi edukuses ning vajadusel patsienti nõustada ja juhendada. Järelkontrollis küsitakse uuesti patsiendi hinnangut oma tervisele, mis aitab hinnata patsiendi seisundi muutust operatsiooni järel. Esimese aasta tulemustest näeme, et teises ja kolmandas kvartalis põlve endoproteesimisel käinud patsientidest 70% käis kolm kuud pärast operatsiooni ortopeedi vastuvõtul.
Patsiendikeskse raviteekonna hindamine ja tasustamine
Et senisest paremini hinnata raviprotsessi mõju inimese elukvaliteedile, mõõdame süsteemsemalt inimese endoproteesimiseelset ja -järgset elukvaliteeti ja tervisetulemeid (Patient Reported Outcome Measures ehk PROM). Selle toel hindame näiteks seda, kui suur on inimese vajadus operatsioonile minna. Üheks eeltingimuseks ongi patsiendi sisendil põhinev Oxfordi küsimustik, mille tulemus peab olema alla 29 punkti ja mida on 2023. aastal järginud kõik raviasutused. Lisaks mõõdame PROM-analüüsi abil, kuidas inimene on raviprotsessi tulemusena taastunud ja mida saab teha tema elukvaliteedi parandamiseks. Tervisetulemitega paralleelselt hindame patsiendi teenusekogemust (Patient Reported Experience Mea- sures ehk PREM), 2023. aastal andsid patsiendid sellele keskmiselt 18 punkti 42-st. Tuleviku vaates on oluline keskenduda patsiendile mõeldud kommunikatsiooni parandamisele, tema harimisele ja kaasamisele ning pideva tagasiside küsimisele, et teenusekogemust jätkuvalt parandada.
Koos uue standardiga testime ka raviteekonnapõhist tasustamist, mis tähendab, et kogu endoproteesimise raviteekonnal on üks hind ehk kõik endoproteesimisega kaasnevad teenused (nt operatsiooniks ettevalmistamine, ravi, taastumine jt) seotakse kokku. Raviteekonna lõppedes võrdleme raviteekonna tegelikke kulusid raviteekonna piirhinnaga ning jagame opereeriva raviasutustega kahjud või säästud vastavalt mõõdikute täitmisele. Esmaseid tulemusi uue tasustamismudeli mõjust ravikvaliteedile ja kuludele on oodata 2024.aasta lõpus.
Õpime kogemustest
Oleme uues standardis määratlenud, millised analüüsid ja uuringud tuleb patsiendile teha, et veenduda tema valmisolekus operatsioonile minna. See on taganud ühtse lähenemise sõltumata raviasutusest ja aidanud vähendada operatsioonijärgseid tüsistusi. Lisaks on analüüside teel sõelumise tulemusena avastatud ka teisi haiguseid, mis vajavad sekkumist. Näiteks leiti Tartu Ülikooli Kliinikumis (TÜK) üheksal patsiendil kopsuvähk ja Põhja-Eesti Regionaalhaiglas tuvastati mitmel patsiendil kõrgvererõhk- tõbi.
Olulise arengukohana näeme sotsiaaltöötajate teadlikku kaasamist raviteekondadesse. Uues standardis lepiti küll kokku kliiniline kriteerium patsiendi operatsioonijärgsele statsionaarsele järel- ja taastusravile suunamiseks, kuid puudu jäid asutuste vahelised kokkulepped, millistel tingimustel tuleb patsient suunata abi saamiseks raviasutusest edasi sotsiaaltöötaja juurde. Väga oluline on piirkondade lõikes läbi mõelda ka sotsiaalsüsteemi roll raviteekonnal. Näiteks on TÜK leidnud sobiliku koostöömudeli Tartu linna sotsiaaltöötajatega. Juba ortopeediaõe esmasel visiidil uuritakse patsiendi käest tema elamistingimuste ja tugigrupi olemasolu kohta. Vajaduse korral julgustab õde patsienti pöörduma sotsiaaltöötajate poole ning saadab ka ise patsiendi kohta info hoolduskoordinaatoritele, kes patsiendiga ise kontakteeruvad ja vajadusel inimese kodu ka külastavad (nt aitavad tuba ümber tõsta jms). See on hea näide sellest, kuidas ühiste kokkulepete tegemisel on võimalik toetada info liikumist tervishoiu- ja sotsiaalteenuste pakkujate vahel isegi juhul, kui digilahendused seda veel ei võimalda.
Raviteekonnapõhine tasustamine on andnud tõuke koostööks ja parendusprotsesside käivitamiseks. Kuigi tasustamise sidumine patsiendi tervisetulemitega on raviasutustele olnud kohati uudne ja hirmutav lähenemine, oleme tänu tihedale koostööle senised murekohad lahendanud – näiteks jälgime Power BI töölaudade abil regulaarselt raviteekonna mõõdikute tulemusi ning toetame partnereid arengukohtade leidmisel ja parandamisel. Kuigi ainuvastutus raviteekonna protsessi, ravitulemeid ja kulusid näitavate mõõdikute täitmisel lasub opereerival raviasutusel, mõjutavad patsiendi ravitulemeid ka teised raviteekonnal teenuseid pakkuvad osapooled (nt füsioterapeudid, perearstid, taastusarstid jpt) ning patsient ise. Seetõttu on kriitilise tähtsusega nii asutuste omavaheline koostöö kui ka patsiendi harimine, võimestamine ja raviprotsessi planeerimisse kaasamine, et tal tekiks teadlikum vastutus ravi õnnestumise ees (nt motivatsioon füsioteraapia kava ja toitumiskava järgida).
Standardi väljatöötamine on vaid jäämäe tipp. Oluline on uusi praktikaid juurutada ning raviteekondade arendamist süsteemiüleselt toetada. Peamised valukohad, mis raskendavad uue standardi kasutamist, on mugava digilahenduse (st juba kasutusel olevate süsteemidega integreeritud lahenduste) puudumine patsiendi üldandmete kogumiseks, patsientide pigem madal digi- võimekus (nt digitaalsete küsimustike täit- mine) ning piiratud tööjõuressurss (nt ortopeediaõed). Töötame iga päev selle nimel, et teenusepakkujatele raviteekondade rakendamist praktilisemaks teha.
Mis saab edasi?
Seni saadud kogemustest õppimiseks ning raviteekonnapõhise lähenemise laiendamiseks ja kiirendamiseks Eesti tervishoiusüsteemis oleme koostöös patsientide esindajate, teenuseosutajate, poliitikakujundajate ja tervishoiu ekspertidega töötanud välja juhendi, mis on mõeldud eelkõige tervishoiusüsteemi osapooltele abivahendiks raviteekondade arendamisel ja rakendamisel. See sisaldab ühtseid põhimõtteid, millest Eestis lähtuda, ja praktilisi samme, kuidas konkreetset raviteekonda välja töötada, ellu viia ning hinnata.
Juhendi omaksvõtu toetamiseks on plaanis seda täiendada partneritele mõeldud kiirendiprogrammiga, kuhu on osalema oodatud konkreetse raviteekonna arendamisest huvitatud meeskonnad, et protsess juhendi alusel ja mentorite toel praktikas läbi teha. Tervisekassa valib välja kuni viis meeskonda, kes saavad arendustoetust, et raviteekonna arendamise kaudu lahendada mõni aktuaalne probleem oma valdkonnas.
Kuigi on mitmeid arengukohti, millega tuleb tegeleda, usume jätkuvalt, et raviteekondade arendamine aitab muuta tervishoiu inimkesksemaks, teenused integreeritumaks ja ressursside kasutamise efektiivsemaks. Me näeme, kuidas endoproteesimise raviteekond on loonud läbipaistvust ja toonud süsteemiüleselt tähelepanu erinevatele arengukohtadele, mida saab tulevikus laiemalt üle kanda ka teiste raviteekondade parendamisse.