Tervisekassa esitas 2025. aastal ligi 2,4 miljoni euro eest tagasinõudeid
Esitatud nõuete koguarv on viimastel aastatel püsinud samal tasemel. 2025. aastal on esitas Tervisekassa kokku 1920 nõuet summas ligikaudu 2,4 miljonit eurot. Suurima osakaalu moodustasid mullu liiklusõnnetustega seotud kahjunõuded ja tervishoiuasutustele esitatud nõuded, vastavalt üle 1,4 ja 0,5 miljoni euro.
„Esitame igal aastal erinevatele osapooltele ligi paartuhat tagasinõuet, et tagada ravikindlustusraha sihipärane kasutamine. 2025. aasta kinnitab, et probleemide ring on püsinud sarnane, kuid juhtumite keerukus on kasvanud,“ märkis Tervisekassa järelevalve teenuse juht Jelena Kont.
Endiselt moodustavad suure osa tagasinõuete juhtumitest olukorrad, kus inimene on tekitanud teisele tervisekahjustuse. Sellisel juhul nõuab Tervisekassa ravikulud sisse kahju põhjustajalt. 2025. aastal ulatuvad üksikute juhtumite kulud sageli kümnetesse tuhandetesse eurodesse, eriti raskete vigastuste ja pikaajalise ravi korral.
Lisaks vägivallajuhtumitele esitab Tervisekassa nõudeid liiklusõnnetuste põhjustajate kindlustusandjatele, raviasutustele ja apteekidele ebaõigesti esitatud raviarvete või väljakirjutatud retseptide või ebaõigesti väljastatud ravimite tõttu, Euroopa ravikindlustuskaardi väärkasutuse korral ning töövõimetuslehtede ja hüvitistega seotud juhtumites.
Töövõimetushüvitistega seotud nõudeid esitas Tervisekassa mullu kogusummas üle 100 000 euro. Kuigi esineb ka haiguslehtede kuritarvitamist, oli mullu suurema mõjuga probleemiks töötamise või töövõimetuslehtedel andmete hilisem muutmine. „Tagasinõuded tekivad eelkõige olukordades, kus tööandja või raviasutus muudab juba menetletud ja hüvitatud haiguslehe või töötamise registris olevaid andmeid. Kuna Tervisekassa süsteemid võimaldavad teha väljamakse juba teisel või kolmandal päeval pärast andmete esitamist, siis kui hiljem selgub, et algandmed ei olnud korrektsed või neid on muudetud, tekib Tervisekassal alus enammakstud summa tagasi nõudmiseks,“ selgitas Kont.
Järelevalve: sihtvalikud, pöördumised ja andmekogu kontroll
Järelevalve tugines 2025. aastal neljale peamisele sisendile: sihtvalikud, standardpäringud, hübriidkontrollid ning pöördumised.
„Sihtvalikud võimaldavad keskenduda riskantsematele valdkondadele. Kontrolle tegime dokumentide põhjal ning nende käigus hindasime nii ravi põhjendatust kui ka arvete esitamise õiguspärasust. Pöördumised ja kaebused on samuti oluline kontrolli alustamise allikas. Nende alusel algatatud kontrollid annavad märkimisväärse panuse rikkumiste tuvastamisele,“ rääkis Kont.
Standardpäringute alusel teostatud kontrollidest nõuete arv on langenud. „See ei tähenda järelevalve nõrgenemist, vaid viitab pigem sellele, et raviasutused on tähelepanelikumad arvete koostamisel ehk kodeerimisvigade arv on langenud. Lisaks Tervisekassa on seadnud ennetavaid lisakontrolle, et suuri eksimusi välistada,“ lisas ta.
Kriminaalmenetlused süsteemsete rikkumiste korral
Kuigi enamik juhtumeid lahendatakse kohtuväliselt või tsiviil- või haldusmenetluses, esineb ka keerukamaid ja ulatuslikumaid rikkumisi. Sellistes juhtumites tegutseb Tervisekassa koos Ravimi- ja/või Terviseametiga, uurimisasutuste ning prokuratuuriga, et tagada raviraha efektiivne kasutamine ja tuvastada kuritegelikud skeemid. Need juhtumid on tavaliselt seotud pikaajaliste ja teadlike skeemidega, mille mõju võib ulatuda sadadesse tuhandetesse eurodesse.
Näiteks hiljuti jõustus süüdimõistev kohtuotsuses kelmuse juhtumis, kus perearst ja apteeker esitasid aastaid Tervisekassale valeandmeid ning „müüsid„ olematud ravimid, põhjustades ligi 800 000 euro kahju. „Sellised rikkumised ei piirdu paraku üksikjuhtumitega, vaid võivad olla süsteemsed ja pikaajalised. Sellistes olukordades on kriminaalmenetlus vältimatu, et tagada õiglane vastutus, kahju hüvitamine ning ennetada sarnaseid skeeme tulevikus,“ rõhutas järelevalve teenuse juht.
Infosüsteem kui menetluste selgroog
Selleks, et oma protsesse optimeerida ja kiirendada, arendab Tervisekassa järelevalve infosüsteemi, millest kujuneb keskne töövahend, kus menetletakse ja hallatakse kõiki Tervisekassa esitatud nõudeid. Tänaseks saab infosüsteemis menetleda kahte mahukamat nõude liiki: liiklusõnnetustega ning tervisekahjustuste tekitamisega seotud nõuded.
„Infosüsteemi kasutuselevõtt ja arendamine on võimaldanud jälgida menetlusi tervikuna ühes keskkonnas, vähendanud käsitsi tehtavaid toiminguid, kiirendanud nõuete koostamist ja menetlemist ning parandanud andmete kvaliteeti,“ rääkis Kont.
Terviseportaalis kuvatavad andmed on samuti suurendanud läbipaistvust. Inimestel on parem ülevaade sellest, milliseid tervishoiuteenuseid neile on osutatud ja mille eest Tervisekassale on esitatud raviarved maksmiseks.