Mis on endoproteesimise juhtprojekt?

Endoproteesimised on Eestis üks sagedasemaid plaanilisi lõikusi. Kulunud puusa- ja põlveliigese asendamisi ehk endoproteesimisi tehakse Eestis aastas ligi 3600 ja see arv kasvab iga aastaga. 2021. aastal kulus tervisekassal nende operatsioonide peale 18 miljonit eurot. Tervisekassa algatatud juhtprojekt peab sel aastal muutma patsientide raviteekonna lihtsamaks ja terviklikumaks ning ravikorralduse ladusamaks.

Kolmandat aastat pensionil olev eluaegne õpetaja rääkis, et juba aastaid tundis ta vahel puusas valu. Vahel kestis valu pikemalt, aga sai elada. Eelmisel kevadel käis aga puusast läbi üks krõks ja sellest alates on valu pidev. Kusjuures see on nii tugev, et peab pidevalt valuvaigisteid sööma. Lisamuret teeb see, et magu ei taha valuvaigisteid enam vastu võtta ja süda kipub pahaks minema. Pensionipõlve veetev õpetaja teadis, et paljud inimesed on pärast kunstliigese paigaldamist endise elurõõmu tagasi saanud. Ka tema operatsioonivajadus on kindlaks tehtud, aga ta peab korralist lõikust ootama üle aasta.

Endoproteesimise järjekorras oli 2020. aasta lõpu seisuga 14 000 inimest, kes vajasid 16 500 operatsiooni. „Õpetaja näite põhjal võib tunduda, et ainus probleem on pikk ravijärjekord – ootad ja ootad,” selgitas tervisekassa eriarstiabi osakonna juhataja Tiina Sats. „See on loomulik, et patsiendil tekib sageli niisugune tunne. Edasi mõtleb ta, kuidas järjekord lüheneks. Loogiline järeldus on, et raha tuleb juurde anda, siis saab rohkem opereerida ja järjekord ei ole enam nii pikk. Tegelikult on kogu problemaatika palju keerulisem ja teatud juhtudel tingivad pika järjekorra hoopis probleemid järjekorra haldamisega – järjekorda ei lisata alati samadel alustel, järjekord pole dünaamiline ning osapoolte vahel puudub selge rolli ja informatsioonivahetus operatsiooniks ettevalmistumisel.”

Eesti ortopeedia seltsi president Katre Maasalu ütles, et keerulisest raviteekonnast hoolimata on endoproteesimine juba praegu üks tõhusamaid protseduure inimese elukvaliteedi parandamisel. Kuid süsteemis on parandamisruumi palju. „Suur osa patsientidest on vanemad inimesed ja kui raviteekond oleks paremini organiseeritud, jõuaks patsient oluliselt parema elukvaliteedini palju lihtsamalt.“

Mõjutada saab paljude inimeste elukvaliteeti

Olukorra parandamiseks alustas tervisekassa puusa- ja põlveliigese endoproteesimise raviteekonna arendamise juhtprojektiga. Tiina Sats põhjendas endoproteesimise teekonna fookusse võtmist sellega, et nii saab mõjutada paljude inimeste elukvaliteeti. „Ka erialaseltsil on suur huvi panustada, et raviteekond muutuks inimese jaoks paremaks.” 

Tiina Sats tõi näite, miks probleemistik on palju keerulisem kui üksnes järjekorrad. „Esiteks on mitu osapoolt: perearst ja pereõde, ortopeed ja ortopeediaõde, taastusarst ja taastusravi spetsialistid.  Probleemide kaardistamise käigus kuulsime päris sageli kitsaskohtadest. Inimene pannakse operatsiooni järjekorda. Järjekorras ootamise ajal peab ta tegema teatud analüüsid, püüdma kehakaalu korda saada või lahendada muud terviseprobleemid, aga need asjad jäävad tegemata.”

Miks jäävad tegemata? Võib-olla ei tea perearst, et ta peab patsiendi analüüsidele suunama ja teda nõustama, aga võib-olla inimene ei läinudki perearsti juurde ja perearst ei saanud infot, et tal on patsient, kes ootab operatsiooni järjekorras ning kellega peaks midagi tegema. Tiina Sats jätkas: „Siis jõuab operatsiooni aeg kätte, inimene läheb ortopeediaõe vastuvõtule, aga selgub, et tema tervis ei ole korras, talle ei saa operatsiooni teha ja kõik algab otsast peale.”

Intervjuud patsientide, lähedaste ja meditsiinitöötajatega

Inimkesksus ja terviklikud raviteekonnad on tervisesüsteemi olulisim arendussuund.

Juhtprojektid on tõhus viis, kuidas selles suunas liikuma hakkamiseks kõiki osalisi mobiliseerida ja vajalikke muutusi käima tõmmata. 2019. aastal algatatud insuldi juhtprojekt andis positiivse kogemuse ja selle põhjal tekkis veendumus, et sellist lähenemist võiks kasutada ka endoproteesimise valdkonnas.

Projekti elluviimiseks suunatakse süsteemi innovatsioonifondist lisaraha arenduste tegemiseks ja tööprotsesside korrastamiseks. Meditsiinitöötajaid süsteemi juurde ei teki, küll aga võidakse juurde palgata projektijuhte.

Eelmise aasta märtsis toimus töötuba, kus osalesid endoproteesimise raviteekonna eri osapoolte esindajad, kelle ühisest tegevusest sõltub nii patsiendi teekond kui ka ravitulemus. Töötuba juhtisid Eesti kunstiakadeemia teenusedisainerid sotsiaalse disaini laborist. Enne töötuba tehti paarkümmend intervjuud patsientide ja lähedastega ning raviteekonnal nendega kokku puutuvate tervishoiuspetsialistidega. Töötoas räägiti intervjuudest välja tulnud raviteekonna probleemidest ja visandati paremad lahendused.

Samal ajal analüüsis tervisekassa endoproteesimise raviteekonda ka raviarvete ja ravidokumentide aspektist.

Mis selgus praegust raviteekonda analüüsides ja millised probleemid võeti projekti fookusse?

Esiteks järjekorra haldamine. Järjekorda lisatakse inimesi erinevatel alustel, jooksvat süsteemset prioriteetsete juhtude väljavalimist vastavalt seisundi muutusele ei toimu. Puudub ka selge rollijaotus ja informatsioonivahetus operatsiooniks ettevalmistamisel. See toob omakorda kaasa terviseseisundi halvenemise, operatsiooni edasilükkumise, kulude suurenemise ning halvema ravikogemuse ja elukvaliteedi.

Teiseks personaalse teekonna planeerimine. Teenuseid ei planeerita ette vastavalt inimeste eelistustele ja vajadustele (näiteks operatsioonieelne ja -järgne taastumine). See toob taas kaasa halvema ravikogemuse ja elukvaliteedi.

Kolmandaks nõustamine ja kaasamine. Nõustamisteenuseid on vähe ning puudub arusaadav ja personaliseeritud informatsioon. See toob kaasa teadmatuse ja ärevuse, inimene ei saa võtta vastutust, tekivad ebarealistlikud ootused, mis lõppeb halvema ravikogemuse ja elukvaliteediga.

Tiina Sats selgitas, et inimese enda vastutuse teema on selles mõttes keeruline, et kui inimest ei nõustata, kuidas ta peaks ise panustama, siis on tal väga raske vastutust võtta. Järelikult on probleem hoopis nõustamises. Patsient peab üheselt aru saama, mida tema peab tegema ja kui ta ei tee, mis siis juhtub. „Projekti fookus on sellel, et esikohal oleks patsient. Me tahame parandada tema raviteekonda ja elukvaliteeti,” rõhutas tervisekassa projektijuht Sävelin Siida.

„Projekti tulemusena luuakse ühtne standard, kes mida peab tegema ja kes mida peab patsiendile rääkima. Me kirjeldame ära kõik protsessid, kuidas patsient peaks ideaalis oma raviteekonnal liikuma,” mainis Siida.

Tiina Sats tõi näite personaalse raviteekonna planeerimisest. Näiteks selline kord, mille järgi kõik patsiendid suunatakse kaheks nädalaks haiglasse statsionaarsele taastusravile, ei pruugi kõigile sobida. „Kõik inimesed ei vaja ja ka ei soovi seda, sest kodus saaks ka edukalt füsioteraapiat teha. Otsus tuleks teha patsiendi objektiivse tervisliku seisundi põhjal ja kuulata tuleb ka patsiendi soove, näiteks kas ta kasutab kodus mingit äppi või on harjutused paberil või konsulteerib ta füsioterapeudiga.”

Raportist tuli välja, et patsiendid kurdavad sageli teadmatust ja ärevust, mida tuleb ette nii enne kui ka pärast operatsiooni. Ühe patsiendi lause raportist kirjeldab seda tunnet tabavalt: „Mul on praegu alles viis nädalat operatsioonist ja ikka väga valus on, ma ütleks, et jalg ei kanna. Ega ma ise seda pilti ei näinud, mis peale oppi tehti, ja mul ei ole infot, kuidas operatsioon läks. Aga ma ei saa aru, kas see valu on normaalne, sest haav paraneb. Aga äkki nad seal lõikasid mingeid lihaseid ka või läks seal midagi valesti. Ma nüüd ootan, kuni see kuus nädalat karkudega käimist täis saab ja siis vaatan, kas saan kellegi juurde aja. Praegu on see koroona ka, ei tea üldse, kas nad võtavad vastu.”

Seega inimesed vajavad kindlustunnet, kas kõik, mis nende liigestega toimub, on normaalne või peavad nad kuhugi pöörduma. Aga kuhu pöörduma? See on omaette probleem. Nõustatakse vähe ning  pole selgeid juhiseid ja kontakte, kellega mure korral ühendust võtta.

Juhtprojekti elluviimise käigus hakataksegi arutama, milline peaks olema see üks allikas, kust saaks kõige paremini vastuseid oma küsimustele. Praegu otsivad patsiendid vastuseid nii perearstidelt, ortopeedidelt kui ka ortopeediaosakondade sekretäridelt.

Selged rollid ja kriteeriumid

Töötoa tulemuste põhjal kaardistati raviteekonnal esinevad probleemid ja tervisekassa disainis juhtprojekti, mida hakatakse koos partneritega ette valmistama ja ellu viima.

Juhtprojekti eesmärk on parandada endoproteesimist vajava inimese elukvaliteeti optimaalsete kuludega. Toetudes teekonna analüüsis ilmnenud kitsaskohtadele, saab eesmärkide saavutamine toimuda raviteekonna terviklikkuse parandamise (planeeritud protsess koos selge rollijaotuse ja informatsioonivahetusega), inimkesksuse parandamise (inimeste kaasamine, võimestamine ja vajadustega arvestamine) ja tööprotsesside optimeerimise (dubleerimise vähendamine, vastutuse juurde andmine õdedele ja tugispetsialistidele, teenuste osutamine vastavalt patsiendi vajadusele ja eelistusele) abil.

Tiina Sats nentis, et kui tervisekassa hakkab tegema asju uutmoodi, siis arstid kardavad sageli, et nad peavad hakkama veel rohkem ise tegema ja bürokraatiat tuleb ka juurde. „Ei, arsti põhiülesanne on opereerida. Kõik osapooled peaksid täitma just neid ülesandeid, mis on neile kõige sobilikumad. Pigem tahame korrastada protsessi nii, et õigel ajal tehakse õigeid asju ning kogu protsess on patsiendile ja teistele osapooltele lihtsam,” selgitas Sats. „Projekti üks suund on senisest selgem rollide kirjeldus,” lisas Sävelin Siida.

Projekt tegeleb muu hulgas ka ühtsete kriteeriumide loomisega: milliste kriteeriumide järgi peaks inimese ortopeedi juurde suunama ja millal ta järjekorda lisada. Kui on segadust sellega, millistel juhtudel ortopeedi juurde suunata, siis tekivad ortopeedias pikemad järjekorrad. Seega peavad tõsiste hädadega inimesed kauem ootama.

Järjekorda lisamiseks luuaksegi kindlad kriteeriumid. Seni pole selgeid kokkuleppeid, mis ravi peab inimene olema eelnevalt saanud. Näiteks kujutame ette sellist olukorda: patsient ei ole konservatiivset ravi saanud, läheb ortopeedi juurde, ortopeed otsustab, et oleks vaja opereerida, paneb ta järjekorda ja annab valude vastu valuvaigisteid. Inimene hakkab valuvaigisteid võtma, tervisemure läheb üle ja ta ei taha enam operatsiooni, aga hoiab järjekorras kohta kinni.

Kahjuks on praeguses süsteemis palju patsiente, kes n-ö koormavad statistikat, aga ka ortopeede ja õdesid. On juhtunud, et õde helistab patsiendile ja kutsub operatsioonile, aga too vastab, et ma praegu ei tule, sest ma võtan kartuleid.

Tervisekassa on valmis suurendama ka ravijuhtude arvu, kui projekti tulemusel veendutakse, et raviprotsess on optimaalne ja inimesed liiguvad süsteemis sujuvalt. „Kui me anname lisaraha, siis tahame olla veendunud, et lisaraha läheb õigesse kohta,” selgitas Tiina Sats.