Sõeluuringute roll vähi diagnoosimisel

Lühikokkuvõte

Käesolevas töös analüüsisime sõeluuringute rolli vähi varajases avastamises. Praegu on Eestis kolm sõeluuringu programmi vastavalt rinnavähi, emakakaelavähi ja jämesoolevähi avastamiseks. Leidsime, et sõeluuringul avastatud rinna- või emakakaelavähi juhtude puhul on patsiendi elumus parem kuni 10 aasta vaates. Lisaks leidsime, et emakakaelavähi sõeluuringu puhul mõjutab inimeste otsust minna skriiningule ennekõike varasem kokkupuute tervisehoiusüsteemiga: suuremate varasemate raviarvetega naised tulid suurema tõenäosusega sõeluuringule. Käesoleva töö põhjal on võime arvata, et sõeluuringu osavõtjate osakaalude kasv tooks kaasa rohkem varaselt avastatud vähijuhtumeid ja paremaid prognoose patsientide jaoks.

Sissejuhatus

Käesoleva projekti eesmärk on uurida sõeluuringute (ehk skriiningute) rolli vähi varajases avastamises. Selle hindamiseks kasutame elumust - ehk mis osakaal patsientidest on elus teatud arv aastaid pärast diagnoosi. Keskendume ainult esmajuhtudele, kuna vähki põdenud patsiendid läbivad regulaarseid kontrolle (näiteks rinnavähi puhul käivad kõik patsiendid esimese viie aasta vältel iga kuue kuu tagant järelkontrollis) ja ei kuulu sõeluuringute sihtrühma.

Hetkel on Eestis kolm sõeluuringu programmi. Rinnavähi sõeluuring käib alates aastast 2003 ning on suunatud naistele vanuses 50-69. Aastal 2006 alustas ka emakaelavähi sõeluuring, mille sihtrühmaks on naised vanuses 30-65. Kõige uuem on jämesoolevähi sõeluuringu programm, mis töötab alates aasta 2016 teisest poolest ja on mõeldud nii meestele kui ka naistele vanuses 60-69. Rinna- ja jämesoolevähi sõeluuringutele kutsutakse inimesi iga kahe aasta tagant (nii kaua, kui nad on sihtrühmas), ja emakakaelavähi sõeluuringule iga viie aasta tagant.

Definitsioonid

Igat sõeluuringut vaatleme eraldi. Vähi diagnoosiga inimeste nimekirjade saamiseks kasutame järgmisi RHK-10 koode: C50 rinnavähi puhul, C53 emakakaelavähi puhul, ja C18-C21 jämesoolevähi puhul. Alamdiagnoosid, nagu näiteks C50.2, lähevad ka arvesse.

Diagnoosi saamise kuupäevaks loeme raviarve alguse kuupäeva raviarvel, kus diagnoos esmakordselt esineb. Neid juhtumeid loemegi esmajuhtumiteks. Andmebaasis on andmed umbes aastat 2003, mis tähendab, et valimisse võivad sattuda üksikud retsidiivjuhud, kus algne diagnoos oli saadud enne aastat 2003.

Lisaks vähi diagnoosiga inimeste nimekirjale koostame ka vastaval sõeluuringul käinud inimeste nimekirja. Skriiningul käimist määrame järgmiste tingimustega. Rinnavähi puhul on lubatud teenuste koodid 7937 ja 6074, emakakaelavähi puhul koodid 66644, 66807, 66809, 66811 ja 66612, jämesoolevähi puhul koodid 9038, 9039, 9047, 66224. Raviteenuse tüüp arvel peab olema 14 (ennetus). Lisaks on raviarve koostamise juhendite kohaselt lubatud arved RHK-10 koodidega Z12.1, Z12.3 ja Z12.4 ja raviteenuse tüübiga 1.

Kui iga vähi jaoks on mõlemad andmestikud valmis, paneme need andmestikud kokku. Iga diagnoosi saanud inimese jaoks leiame, millal oli diagnoosi saamisele kõige lähedasem eelnev skriining (kui see on olemas). Vähi diagnoosid jaotame kolme rühma.

• Skriiningul avastatud vähk. Patsient määratakse rühma, kui skriiningu ja vähi diagnoosi vahel on ülimalt neli kuud.

• Intervallvähk ehk kahe sõeluuringu vahel avastatud vähk. Patsienti määratakse siia rühma, kui diagnoosi saamise hetkel on ta osalenud viimases tema vanuserühmale mõeldud sõeluuringus ja diagnoosi sai rohkem kui neli kuud pärast seda (kuid enne järgmist plaanilist sõeluuringut).

• Muu. Siia kuuluvad patsiendid, kes ei osalenud viimasel tema vanusrühmale mõeldud sõeluuringul või kes ei käi sõeluuringutel üldse.

Lõpliku valimi moodustamiseks jätame alles ainult patsiendid, kes kuulusid diagnoosi saamise hetkel sõeluuringu vanuse sihtrühma. Mõistagi pole see metoodika 100% täpsusega (vahest on raviarved valesti kodeeritud, vahest läheb diagnoosini jõudmiseks rohkem aega ja nii edasi), aga sellegipoolest annab selline lähenemine head ülevaadet olukorrast.

Patsientide viie aasta elumust arvutame järgmiselt: võtame kõik patsiendid, kes on saanud diagnoosi rohkem kui viis aastat tagasi, ning iga patsiendi puhul kontrollime, kas ta oli viis aastat pärast diagnoosi saamist elus. Jagame igas grupis elus olevate patsientide arvu patsientide koguarvuga. Teiste elumusnäitajate puhul analoogne.

Lühikokkuvõte

Leidsime, et Eestis on emakakaelavähi sõeluuringul osalemise protsent madal, mille tõttu on ka sõeluuringu raames avastatud vähijuhtude osakaal madal (kuni 15% kõigist vähijuhtumitest). Otsust sõeluuringule mitte minna mõjutab kõige rohkem naise varasem kokkupuute tervisehoiusüsteemiga (need, kellel on suuremad raviarved, lähevad suurema tõenäosusega skriiningule), lisaks ka vanus ja maakond. Emakakaelavähi haigestumus on langustrendis, mille taga on nooremad naised (nooremad kui 50), 50+ aastaste naiste hulgas on viimastel aastatel haigestumine püsinud sama kõrge. Vähihaiged, kes saavad oma diagnoosi skriiningu raames elavad viie aasta vaates oluliselt kauem, suurim erinevus on esimese 7 aasta elumuse osas.

Sihtrühm ja hõlmatus

Emakakaelavähi sõeluuringu sihtrühmaks on naised vanuses 30-65. Valim koosneb inimestest, kes alates 01.01.2010 saanud esmase emakakaelavähi diagnoosi ning olid diagnoosi saamise hetkel vaneserühmas 30-65. Valim koosneb 1399 juhtumist, neist 190 (14%) on skriiningu teel avastatud juhtumid ning 197 (14%) on intervalljuhtumid. Juhtumite jaotust aastate lõikes näitab Joonis 1.

Joonis 1: Esmase emakakaelavähi juhtude absoluutarvude jaotus vastavalt skriiningul käimisele aastate lõikes.

Toome välja ka skriiningute sihtrühma suurused ja uuringul käinud naiste arvud (Joonis 2).

Joonis 2: Emakakaelavähi sõeluuringu sihtrühma suurus ja uuringus osalenud inimeste arv aastate lõikes.

Vahekokkuvõte. Sõeluuringul osalemise protsent on madal, mille tõttu on ka sõeluuringu raames avastatud vähijuhtude osakaal madal. Ehkki aastatega on emakakaelavähi sõeluuringul käinute osakaal sihtrühmast suhteliselt stabiilne (Joonis 2) on aasta-aastalt avastatud vähijuhtude arv langenud (Joonis 1). Vähijuhtude väiksem avastamine võib olla HPV-vastase vaktsineerimise positiivne tulemus, mis alates 2008 Eestis suurenes (lisainfo: https://ravimiamet.ee/sites/default/files/EA1406lk345-347.pdf).

Haigestumus

Üldiselt on Eestis emakakaelavähi haigestumus langustrendis, mida näeme, kui vaatame sihtrühma kuluvate naiste haigestumuskordajat. Näiteks, kui aastal 2008 oli haigestumuskordaja üle 300 uue haigusjuhu/aastas/100 000 elaniku kohta, siis aastaks 2020 on see langenud 100 juurde. Kui võrrelda üksikuid aastaid, siis esineb ajutisi sagenemisi. Oluline on märkida, et vähki haigestumine 50+ aastaste naiste hulgas on viimase kümne aasta jooksul püsinud sama kõrge. Langustrendi taga on nooremad naised (nooremad kui 50), kelle hulgas emakakaelavähki haigestumine on languses.

Joonis 3: Emakakaelavähi haigestumuskordaja.

Elumus

Tabelist 1 näeb, mis osakaal patsientidest on elus üks, viis ja kümme aastat pärast diagnoosi saamist sõltuvalt diagnoosi tüübist. Võrdluseks toome välja, et aastate 2011-2015 sihtrühma viie aasta elumus on 99%.

Tabel 1: Emakakaelavähi patsientide elumus.

Võrreldes skriiningul ja muul viisil avastatud vähkide elumust log-rank testi abil, saame p-väärtuseks 0.101, mis tähendab, et erinevus ei ole statistiliselt oluline. See on tingitud tõenäoliselt sellest, et emakakaelavähi juhtumeid on üsna vähe, ning log-rank testi saab teha ainult nende patsientide puhul, kes on juba surnud (mis on veel väiksem alamhulk - 341 juhtumit, neist skriiningul avastatud 14). Pidades seda silmas, ning kuna selle töö puhul on tegemist sisuliselt populatsiooniuuringuga, võime tabelit 1 ikkagi pidada usaldusväärseks. Lõpetuseks toome välja viie aasta elumuse diagnoosi aasta ja tüübi järgi (Joonis 4) ja elumuskõvera (Joonis 5).

Joonis 4: Emakakaelavähi patsientide viie aasta elumus diagnoosi aasta ja tüübi järgi. Numbrid tulpade peal on elus olevate patsientide absoluutarvud.

Joonis 5: Emakakaelavähi elumuskõver.

Vahekokkuvõte. Vähihaiged, kes saavad oma diagnoosi skriiningu raames elavad 5-aasta vaates (Tabel 1 ja Joonis 4) oluliselt kauem. Elumuskõver (Joonis 5) näitab, et suurim erinevus on ilmselt 1-7 aasta elumuse osas.

Sõeluuringul mittekäimist mõjutavad faktorid

Kui vaatame hõlmatust viimasel kohordil (kutsutud emakakaelavähi skriiningule aastatel 2016-2020), siis näeme, et kuigi nooremaid inimesi käib vähem uuringutel, siis protsentuaalselt pole erinevus väga suur - ja 55-aastaseid käib tegelikult sama vähe (Tabel 2).

Tabel 2: Emakakaelavähi sõeluuringu hõlmatus vanuse järgi.

Kui vaatame jaotust maakonniti, siis ilmselt suure rahvaarvuga maakondades on kõige rohkem mitte-käijaid. Selgub, et nendes maakondades on üldiselt ka madalam hõlmatus, kuid see pole päris reegel. Kõige väiksemas maakonnas, Hiiumaal, on ka kõige madalam hõlmatus - ning on üllatav, et samal ajal on Saaremaal hõlmatus kõige kõrgem (Tabel 3).

Tabel 3: Emakakaelavähi sõeluuringu hõlmatus elukoha järgi.

Osutub, et tervisehoiuteenuste kasutame mõjutab otsust skriiningule (mitte) minna. Kui vaatame skriininguaastale eelneva aasta raviarveid, näeme, et neist, kes käisid skriiningul, käisid eelneval aastal vähemal ühe arsti vastuvõtul 93%, samas nendest, kes skriiningul ei käinud, käis arsti juures 72%. Ka teised näitajad viidavad sellele, et need, kes otsustavad skriiningule minna, puutuvad enne rohkem tervisehoiusüsteemiga kokku (Tabel 4).

Tabel 4: Kokkupuute tervisehoiusüsteemiga emakakaelavähi sõeluuringu käijatel ja mitte-käijatel.

Kui valime keskmise raviarve suuruse varasema tervisehoiusüsteemiga kokku puutumise mõõduna, siis näeme, et peaaegu igas vanuserühmas ja igas maakonnas kehtib see, et skriiningutel käivate naiste raviarved on skriiningule eelneval aastal suuremad (kõige suurema vahega erandiks on 55-aastased Saaremaa naised). Kasutades keskmiste asemel mediaane on erinevus veelgi nähtavam ja ühtegi erandit ei ole (Joonised 6 ja 7).

Joonis 6: Keskmine raviarve suurus skriiningule eelneval aastal sõltuvalt emakakaelavähi skriiningul osalemisest

Joonis 7: Raviarve mediaansuurus skriiningule eelneval aastal sõltuvalt emakakaelavähi skriiningul osalemisest

Vahekokkuvõte. Arvuliselt kõige rohkem naisi, kes sõeluuringus ei osale, on suurtes linnades (Tallinn (eriti Lasnamäe), Tartu, Narva). Tegemist on suures osas noorte naistega (30-aastased skriiningu aastal), kuid see on ennekõike Tallinna ja Tartu trend. Lisaks saime teada, et need inimesed, kes skriiningul ei käi, puutuvad tervisehoiu süsteemiga vähem kokku - neil on vähem raviarveid ning raviarvete summa on väiksem. Siin võib tegu olla nii sellega, et skriiningutel käivad inimesed tegelevad rohkem oma tervisega, kui ka sellega, et nad saavad skriiningute kohta informatsiooni tervisehoiuteenuste osutajate käest. Kuna nooremad inimesed käivad reeglina vähem arsti juures, võib see ka osaliselt selgitada nooremate inimeste madalamat hõlmatust. Logistilise regressiooni põhjal vanus, maakond ja eelneva aasta raviarvete summa kõik osutusid statistiliselt olulisteks teguriteks, mis mõjutavad tõenäosust, et naine läheb skriiningule.

Lühikokkuvõte

Viimastel aastatel avastatakse sõeluuringu teel rohkem rinnavähi juhtumeid. Üldiselt kui skriiningul käib vähem naisi, avastatakse sel aastal ka vähem uusi haigusjuhte. Skriiningu raames diagnoositud rinnanäärme kasvajaga patsiendi elumus on oluliselt parem kuni 10 aastat pärast diagnoosi saamist. Võime järeldada, et skriiningu käigus diagnoositakse haigus varasemas staadiumis, mis annab ravi korral parema tulemuse.

Sihtrühm ja hõlmatus

Rinnavähi sõeluuringu sihtrühmaks on naised vanuses 50-69. Valim koosneb naistest, kes on viimase viieteistkümne aasta jooksul (alates 01.01.2005) saanud esmase rinnavähi diagnoosi ning olid diagnoosi saamise hetkel vanuserühmas 50-69. Valim koosneb 6303 juhtumist, neist 1963 (31%) on skriiningu teel avastatud juhtumid ning 942 (15%) on intervalljuhtumid. Juhtumite jaotust aastate lõikes näitab Joonis 8.

Joonis 8: Esmase rinnavähi juhtude absoluutarvude jaotus vastavalt skriiningul käimisele aastate lõikes.

Võrdluseks toome välja ka skriiningute sihtrühma suuruse ja uuringul käinud naiste arvu (Joonis 9). Näeme, et viimasel kolmel aastal on sihtrühm olnud arvuliselt suurem, mis võib selgitada ka suuremat juhtumite arvu sel perioodil.

Joonis 9: Rinnavähi sõeluuringu sihtrühma suurus ja uuringus osalenud inimeste arv aastate lõikes.

Vahekokkuvõte. Vaadates jooniste 1 ja 2 struktuure on uute rinnavähijuhtude avastamine seotud positiivselt skriiningul käivate naiste hulgaga – kui skriiningul käib vähem naisi, avastatakse sel aastal ka vähem uusi haigusjuhte. Kolme viimase aastaga võib täheldada skriiningul avastatud esmaste vähijuhtude osakaalu tõusu kõikidest esmastest rinnavähijuhtudest (Joonis 8).

Elumus

Skriiningute teel avastatud vähiga patsiendid elavad reeglina kauem. Tabelist 5 näeb, mis osakaal patsientidest on elus üks, viis ja kümme aastat pärast diagnoosi saamist sõltuvalt diagnoosi tüübist. Võrdluseks toome välja, et aastate 2011-2015 sihtrühma viie aasta elumus on 97% ja 2006-2015 sihtrühma kümne aasta elumus on 95%

Tabel 5: Rinnavähi patsientide elumus.

Võrreldes skriiningul ja muul viisil avastatud vähkide elumust log-rank testi abil, saame p-väärtuseks < 0.01, mis tähendab, et erinevus on statistiliselt oluline. Lõpetuseks toome välja viie aasta elumuse diagnoosi aasta ja tüübi järgi (Joonis 10) ja elumuskõvera (Joonis 11).

Joonis 10: Rinnavähi patsientide viie aasta elumus diagnoosi aasta ja tüübi järgi. Numbrid tulpade peal on elus olevate patsientide absoluutarvud.

Joonis 11: Rinnavähi elumuskõver.

Vahekokkuvõte. Skriiningu raames diagnoositud rinnanäärme kasvajaga patsiendi elumus on parem (Tabel 5 ja joonis 10, 11) ilmselt 10 aasta vaates (joonis 11). Keskmiselt võib skriiningul diagnoositud vähihaige elada 2,5 aasta kauem, kui siis, kui vähk diagnoositakse sporaadiliselt (joonis 11). Antud tulemus võib viidata asjaolule, et skriiningu käigus diagnoositakse haigus varasemas staadiumis, mis annab ravi korral parema tulemuse. Sporaadiliselt mammograafiasse läinud haige on ilmselt juba kaebusega patsient, kelle haigus on arenenud kaugemale.

Lühikokkuvõte

Jämesoolevähi sõeluuringu on programm on teiste suhtes uus, kuid juba paistab, et kolme aasta elumus on sõeluuringul leitud vähijuhtumite puhul parem. Järelduste tegemiseks aga peame skriiningu tulemusi jälgida veel mõne aasta.

Sihtrühm ja hõlmatus

Jämesoolevähi sõeluuringu sihtrühmaks on naised ja mehed vanuses 60-69. Valim koosneb inimestest, kes alates 01.01.2017 saanud esmase jämesoolevähi diagnoosi ning olid diagnoosi saamise hetkel vanuserühmas 60-69. Valim koosneb 911 juhtumist, neist 219 (24%) on skriiningu teel avastatud juhtumid ning 58 (6%) on intervalljuhtumid. Juhtumite jaotust aastate lõikes näitab Joonis 12.

Joonis 12: Esmase jämesoolevähi juhtude absoluutarvude jaotus vastavalt skriiningul käimisele aastate lõikes.

Võrdluseks toome välja ka skriiningute sihtrühma suurused ja uuringul käinud inimeste arvud (Joonis 13).

Joonis 13: Jämesoolevähi sõeluuringu sihtrühma suurus ja uuringus osalenud inimeste arv aastate lõikes.

Vahekokkuvõte. Jämesoolevähiskriiningul osalejate absoluutarvud on küll aastatega tõusnud, kuid see tõus on sihtrühma (kiirema) kasvu arvelt. See viitab asjaolule, et jämesoolevähi sõeluuringust osavõtmine (patsiendi poolt või perearsti poolt kutsutuna?) on püsinud 4 aastat stabiilselt madal (Joonis 13). Sõltumata skriiningul osalejate absoluutarvu kasvule (joonis 13) on viimasel 2 aastal avastatud vähijuhtude arv püsinud samal tasemel ja skriiningul avastatud vähijuhud moodustavad kuni veerandi kõikidest esmastest jämesoolevähijuhtudest (Joonis 12).

Elumus

Kuna jämesoolevähi sõeluuring on suhtelist uus, saame elumust võrrelda väiksema ajaperioodi jooksul. Tabelist 6 näeb, mis osakaal patsientidest on elus üks, kaks ja kolm aastat pärast diagnoosi saamist sõltuvalt diagnoosi tüübist. Aasta 2017 sihtrühma kolme aasta elumus on võrdluseks 96%.

Tabel 6: Jämesoolevähi patsientide elumus.

Võrreldes skriiningul ja muul viisil avastatud vähkide elumust log-rank testi abil, saame p-väärtuseks 0.494, mis tähendab, et erinevus ei ole statistiliselt oluline. See on tõenäoliselt tingitud väiksest valimi suurusest ja sellest, et andmed on vaid kolme täisaasta kohta. Lisaks mõjutab ka see, et log-rank testi saab teha ainult nende patsientide puhul, kes on juba surnud (mis on veel väiksem alamhulk - 204 juhtumit, neist skriiningul avastatud 27). Pidades seda silmas, ning kuna selle töö puhul on tegemist sisuliselt populatsiooniuuriniguga, võime tabelit 6 ikkagi pidada usaldusväärseks. Lõpetuseks toome välja kolme aasta elumuse diagnoosi aasta ja tüübi järgi (Joonis 14) ja elumuskõvera (Joonis 15) .

Joonis 14: Jämesoolevähi patsientide kolme aasta elumus diagnoosi aasta ja tüübi järgi. Numbrid tulpade peal on elus olevate patsientide absoluutarvud.

Joonis 15: Jämesoolevähi elumuskõver.

Vahekokkuvõte. Vaatamata väikestele juhtude arvule, on skriiningu raames diagnoositud jämesoolevähihaige esimeste diagnoosijärgsete aastate elumus parema tendentsiga (Joonis 14 ja joonis 15). Et hinnata skriiningu positiivset mõju pikema perioodi elumusele, vajame skriiningu tulemusi jälgida veel mõne aasta.