Ravikindlustushüvitiste kontroll

Kvaliteetne tervishoiuteenus tagab patsiendile parema tervise ja suurendab kogu tervisesüsteemi toimivust optimaalsema ressursikasutuse kaudu. Ravidokumentide kontrolli eesmärgiks on toetada kindlustatutele kvaliteetsete tervishoiuteenuste osutamist ja tervishoiu kvaliteeti arendavaid protsesse. Tervisekassa kontrollib regulaarselt tasutavate teenuste kvaliteeti, põhjendatust, hinnates ja analüüsides meditsiinidokumentide sisu ning nende vastavust õigusaktides ja lepingus sätestatule.

Tervisekassa usaldusarstid pööravad dokumentide (raviarved, soodusretseptid, töövõimetuslehed) kontrollil tähelepanu väljamakstava ravikindlustush Tervisekassa poolt tasustatud tervishoiuteenused ja hüvitatavad soodusretseptid ning töövõimetuslehed peavad olema meditsiiniliselt põhjendatud ja vastavuses kehtivate õigusaktidega. Kontrolli teostamisel võrreldakse ja analüüsitakse nii rahalisel dokumendil kui ka viimase baasil raviasutuses vormistatud ravidokumendil olevat infot.

Kontrollile eelneb põhjalik planeerimisprotsess, kuhu on kaasatud kõik Tervisekassa põhiosakonnad. Kontrolli teemad võivad alguse saada erinevate tegevuste tulemusel lähtudes enamjaolt alljärgnevast: analüüsides ravikindlustuse andmekogu ja aruandluse andmeid, tulenedes kliiniliste auditite järeldustest või ravikindlustushüvitiste paketi arendamisest ja kaasajastamisest. Kontrolli teemad võivad ilmenda läbi lepingute jälgimise protsessi või välise signaali kaudu (näiteks kindlustatu, tööandja pöördumisest tulenevalt).

Kontrolli teemade koondamisel teostatakse kontrollimisele minevate teemade selektsioon teatud kriteeriumite alusel. Teema valikul hindame, kas teema on seotud suurte kuludega (suur maht/mõju eelarvele), kas teema on seotud prioriteetse valdkonnaga, kas teema on varasema kontrolli järelkontroll (sh kliiniline audit), kas teemaga on seotud kvaliteediprobleemid (nt kaebused) või kas teema kontrolli tulemuste abil on võimalik esile kutsuda muudatus. Oleme seisukohal, et kõik nimetatud kriteeriumid ei pea esinema üheaegselt, kuid teema on olulisem kui see vastab korraga mitmele kriteeriumile.

Kontroll on protsess, mille käigus hinnatakse ravikindlustushüvitiste määramist ja väljamaksmist tõendavate dokumentide vastavust kehtivatele ravi rahastamise lepingu tingimustele, õigusaktidele, tegevusjuhenditele ja tunnustatud ravijuhenditele. Kontrolli läbiviimiseks on täna kasutusel  kaks meetodit: sihtvalik ja standardpäring.

Tervisekassa arutab kõik kontrollide tulemused läbi ravi asutustega ja juhib tähelepanu puudustele. Vajadusel viiakse läbi järelkontroll või algatatakse koostöös erialaseltsiga vastaval teemal kliiniline audit.